Los Centros para Medicare & Medicaid Services (CMS) ha identificado nuevamente el potencial uso excesivo y mal uso del modificador 25 del código de terminología Procesal actual (CPT®)., En la regla propuesta recientemente publicada para el calendario de tarifas médicas de Medicare del año calendario (CY) 2017, CMS indica que su revisión de reclamaciones de Medicare del CY 2015 muestra que el 19 por ciento de los códigos que describen los servicios globales de 0 días se facturaron más del 50 por ciento del tiempo, con un servicio de evaluación y administración (E/m) con el modificador 25 adjunto. CMS sostiene que la facturación rutinaria de servicios e/M separados puede indicar un posible problema con la valoración de los códigos de procedimiento, que están destinados a incluir toda la atención rutinaria asociada con el procedimiento., El organismo ha determinado una serie de códigos de gran volumen que deben examinarse para detectar la posible duplicación de recursos y la sobrevaloración.1
Este problema se ha planteado en múltiples ocasiones desde 2005, cuando la Oficina del Inspector General (OIG) publicó un análisis que muestra que el 35 por ciento de las reclamaciones de Medicare para el modificador 25 no cumplían con los requisitos del Programa de Medicare.2 desde entonces, los CMS y los pagadores privados han aumentado su escrutinio de los códigos reportados con este modificador, lo que a veces resulta en un pago significativo a Medicare. Por ejemplo, a principios de este año, los EE.UU., La oficina del abogado para el distrito norte de Georgia llegó a un acuerdo con una práctica de dermatología para pagar $1.9 millones para resolver reclamos que violaron la Ley de reclamos falsos al facturar a Medicare por servicios de E/M que estaban prohibidos bajo las reglas de Medicare.3
para entender por qué el modificador 25 está bajo este tipo de escrutinio, los cirujanos necesitan entender cómo se define su uso. En pocas palabras, el modificador 25 se agrega a un código E/M cuando un procedimiento y un servicio E/M separado y significativo es realizado por el mismo médico durante la misma sesión o en la misma fecha.,4 por ejemplo, un paciente establecido viene a su oficina con una lesión sospechosa y, según su evaluación, usted decide extirparla. Usted se pregunta si puede reportar un código E/M con el modificador 25 adjunto, así como el código de procedimiento menor para extirpar la lesión. La definición de lo que es «separado y significativo» está en el corazón de si tanto un E/M con modificador 25 y un código de procedimiento pueden ser reportados juntos.,
definición de modificador 25
Medicare requiere que el modificador 25 se use solo en reclamaciones por servicios de E/M y solo cuando el servicio de E/M sea proporcionado por el mismo médico el mismo día que un procedimiento o servicio global. Además, el pago se realiza solo si el médico indica que el servicio es para un servicio E/M significativo, identificable por separado, que está por encima y más allá del trabajo habitual preoperatorio y postoperatorio requerido El Día del procedimiento., El médico debe documentar adecuada y suficientemente tanto el servicio E/M médicamente necesario como el procedimiento en el registro médico del paciente para respaldar la reclamación de estos servicios, aunque no se requiera presentar la documentación junto con la reclamación.5
CPT, por otro lado, define el modificador 25 como un servicio E / M significativo e identificable por separado que el mismo médico u otro profesional de la salud calificado proporciona el mismo día del procedimiento u otro servicio., El libro de códigos del CPT también establece que un servicio E/M significativo, identificable por separado, está respaldado por documentación que satisface los criterios pertinentes para el servicio E/M respectivo que debe notificarse.6
significativo e identificable por separado
¿Qué significa exactamente significativo e identificable por separado? ¿Cómo sabe cuándo ha realizado este servicio y, por lo tanto, necesita documentar un servicio E/M significativo e identificable por separado?, Es importante tener en cuenta que la unidad de valor relativo (RVU) para cada procedimiento menor incluye el trabajo previo al servicio que puede incluir el tiempo de evaluación previa, el tiempo de posicionamiento del paciente y el tiempo para fregar y vestir antes del procedimiento (ver ejemplos en la tabla 1). Como se muestra, el pago de Medicare para la incisión y drenaje de un absceso (10060) en la oficina incluye 16 minutos de tiempo previo al servicio. El pago de Medicare por realizar una colonoscopia diagnóstica (45378) incluye 27 minutos de tiempo previo al servicio., El RVUs para cada uno de estos procedimientos también incluye el tiempo dentro del servicio (en efecto, el tiempo que toma realizar el procedimiento), así como el tiempo posterior al procedimiento. Para ambos servicios, se dedica un tiempo significativo de pre-servicio a la evaluación: ocho minutos para el absceso y 19 minutos para la colonoscopia.
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fuente: CY 2016 Medicare physician fee schedule time/visit database
reportar un código e/m y un código de procedimiento cuando su evaluación se limita a evaluar el problema específico (por ejemplo, un absceso) es esencialmente doble facturación para la evaluación previa al servicio., Su E/M debe exceder significativamente la evaluación previa al servicio ya pagada como parte del procedimiento para que califique como significativa e identificable por separado. Si no lo hace, solo el procedimiento debe ser facturado. No se necesita un código de diagnóstico diferente, y en la mayoría de los casos el código de diagnóstico para el código E/M y el código de procedimiento serán los mismos., Lo que debe documentarse es la historia, el examen y el proceso de toma de decisiones (todo para un paciente nuevo y dos de tres para un paciente establecido) que incluye atención a más que la queja principal dirigida del paciente que es la razón del procedimiento menor.
evitar el uso indebido del modificador 25
ejemplos de uso adecuado del modificador 25
Ejemplo de un encuentro que resultó en la notificación de un código de procedimiento y un código E / M con el modificador 25, con dos diagnósticos diferentes: una mujer llega a su oficina con una lesión sospechosa en su brazo., She also complains that her left leg has been swelling and she has pain deep in her thigh. Antes de realizar la biopsia en su brazo, toma una historia relacionada con su queja de hinchazón de la pierna con dolor y examina a la paciente, incluyendo palpar la parte inferior del abdomen y evaluar las extremidades inferiores para detectar varices y flebitis. Usted le aconseja que use medias de compresión y eleve sus piernas y programe un seguimiento para determinar si la terapia conservadora es útil. Reporte el código del procedimiento de biopsia y un código E/M apropiado con el modificador 25., Dos diagnósticos separados deben ser reportados en la reclamación.
Ejemplo de un encuentro que resulta en la notificación de un código de procedimiento y un código E/M con el modificador 25, con un diagnóstico: un paciente llega a su oficina quejándose de sangre roja brillante del recto. Usted realiza una historia clínica detallada y un examen físico que incluye un examen abdominal, rectal y genitourinario. Luego se realiza una anoscopia diagnóstica. La toma de decisiones médicas se ve facilitada por los hallazgos de la anoscopia, pero se basa en la historia clínica y el examen físico. Reporte la anoscopia y un código E/M apropiado con el modificador 25., Solo se debe reportar un diagnóstico.
Ejemplo de un encuentro que resulta en solo informar de un código de procedimiento: una mujer llega a su oficina para una inyección repetida de esteroides en la base de su pulgar derecho para aliviar el dolor de la artritis y la hinchazón. Ella menciona que recientemente ha tenido el mismo dolor en su mano izquierda. Después de un examen enfocado de su mano izquierda, decide realizar una segunda inyección. Informe el código de inyección con el modificador 59 y los modificadores para indicar el pulgar izquierdo y el pulgar derecho según corresponda. No debe indicarse ningún código E/M separado.,
para evitar el uso excesivo o mal uso del modificador 25 y reducir el riesgo de una auditoría y la demanda de reembolso por parte de los pagadores, la ACS ofrece las siguientes recomendaciones:
- No Informe automáticamente un código E/M cada vez que realice un procedimiento menor en una oficina o instalación.
- añadir el modificador 25 al código E / M de la reclamación, no al código de procedimiento.
- Reconocer que cada procedimiento incluye tiempo previo al servicio como parte de la tarifa.,
- Si realiza un servicio de E/M Por encima y más allá del tiempo previo al servicio asociado con el procedimiento, asegúrese de que el trabajo extendido de E/M sea Médicamente necesario; no evalúe otras áreas del cuerpo o sistemas de órganos a menos que se pueda proporcionar una buena justificación clínica para hacerlo.
- tanto el servicio de E/M médicamente necesario como el procedimiento deben estar debidamente documentados en la historia clínica del paciente para apoyar la necesidad del modificador 25, aunque no es necesario presentar la documentación junto con la reclamación.,
- El modificador 25 se puede usar en las raras circunstancias de un servicio de E / M el día antes de una operación importante y representa un servicio significativo, identificable por separado; probablemente estaría asociado con un diagnóstico diferente (por ejemplo, evaluación de una tos que podría afectar la operación).
- No se requieren diagnósticos diferentes para reportar el servicio de E / M en la misma fecha que el procedimiento u otro servicio., Como ejemplo, un paciente que ha sido tratado en el pasado por la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) y está programado para tener una endoscopia superior ahora se queja de exacerbación del síndrome del intestino irritable (SII) conocido y le pide que revise los medicamentos para esta condición. La endoscopia superior se realiza para el análisis de ERGE y se ajustan los medicamentos para el SII. El trabajo asociado con el E / M relacionado con el SII se reportaría con el código E/M y el modificador 25 adjunto para indicar que se trata de un servicio separado.,
Descargo de responsabilidad
la codificación precisa es responsabilidad del proveedor. Este resumen solo tiene la intención de servir como un recurso para ayudar en el proceso de facturación.
- Departamento de Salud y Servicios Humanos., Centers for Medicare & servicios de Medicaid; revisiones a las políticas de pago bajo la lista de tarifas para médicos y otras revisiones a la Parte B para el año fiscal 2017; publicación de datos de precios de Medicare Advantage; publicación de datos de baja proporción médica de Medicare Advantage y Parte D; requisitos de la red de proveedores de Medicare Advantage; expansión del modelo del Programa de prevención de Diabetes de Medicare. Registro Federal. Disponible en: www.regulations.gov/docket?D=CMS-2016-0116. Consultado el 28 de septiembre de 2016.
- Departamento de Salud y Servicios Humanos. Oficina del Inspector General. Uso del modificador 25., Disponible en: oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-03-00470.pdf. Consultado el 28 de septiembre de 2016.
- Departamento de Justicia. Oficina del Fiscal de los Estados Unidos, Distrito Norte de Georgia. Los médicos dermatólogos y la práctica de pagar $1.9 millones para resolver la investigación de la Ley de Reclamaciones Falsas para los servicios de evaluación y gestión. Disponible en: www.justice.gov/usao-ndga/pr/dermatology-physicians-and-practice-pay-19-million-settle-false-claims-act. Consultado el 28 de septiembre de 2016.
- Centros para Medicare & servicios de Medicaid., Manual de procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 12, sección 40 y 40.1, (Rev. 3476, 11 de marzo de 2016). Disponible en: www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/clm104c12.pdf. Consultado el 9 de septiembre de 2016.
- Centros para Medicare & servicios de Medicaid. Manual De Procesamiento De Reclamaciones De Medicare, Capítulo 12, Sección 30.6.6, (Rev.3476, 11 De Marzo De 2016). Disponible en: www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/clm104c12.pdf. Consultado el 9 de septiembre de 2016.
- Asociación Médica Americana., CPT 2017 Professional Edition (CPT / Current Procedural Terminology Professional Edition). Chicago, IL: American Medical Association; 2016: 712.