Le Centers for Medicare& Medicaid Services (CMS) a de nouveau identifié la surutilisation et l’abus potentiels du modificateur de code CPT® (current Procedural Terminology) 25., Dans la règle proposée récemment publiée pour L’année civile (CY) 2017 barème des honoraires des médecins de Medicare, CMS indique que son examen des réclamations de Medicare CY 2015 montre que 19 pour cent des codes qui décrivent les services globaux de 0 jour ont été facturés plus de 50 pour cent du temps, avec un service d’évaluation et de gestion (E/M) SMC soutient que la facturation de routine de services E/M distincts peut indiquer un problème possible avec l’évaluation des codes de procédure, qui sont destinés à inclure tous les soins de routine associés à la procédure., L’agence a identifié un certain nombre de codes à grand volume à examiner pour détecter un éventuel chevauchement des ressources et une surévaluation.1
cette question a été soulevée à plusieurs reprises depuis 2005, lorsque le Bureau de l’Inspecteur Général (BIG) a publié une analyse montrant que 35 pour cent des demandes D’Assurance-Maladie pour le modificateur 25 ne répondaient pas aux exigences du programme D’assurance-maladie.2 Depuis lors, la CMS et les payeurs privés ont intensifié leur examen des codes déclarés avec ce modificateur, entraînant parfois un remboursement important à Medicare. Par exemple, plus tôt cette année, les États-Unis., Le bureau du procureur du District nord de la Géorgie a conclu un accord avec un cabinet de dermatologie pour payer 1,9 million de dollars pour régler les réclamations selon lesquelles ils ont violé la Loi sur les fausses réclamations en facturant à Medicare des services E/M interdits en vertu des règles de Medicare.3
Pour comprendre pourquoi le modificateur 25 est soumis à ce type d’examen, les chirurgiens doivent comprendre comment son utilisation est définie. En termes simples, le modificateur 25 est ajouté à un code E / M lorsqu’une procédure et un service E/M distinct et important sont effectués par le même médecin au cours de la même séance ou à la même date.,4 par exemple, un patient établi se présente à votre bureau avec une lésion suspecte et, sur la base de votre évaluation, vous décidez de l’exciser. Vous vous demandez si vous pouvez signaler un code E/M avec le modificateur 25 en annexe, ainsi que le code de procédure mineure pour l’excision de la lésion. La définition de ce qui est « distinct et significatif” est au cœur de la question de savoir si un E/M avec le modificateur 25 et un code de procédure peuvent être déclarés ensemble.,
définition du modificateur 25
L’assurance-maladie exige que le modificateur 25 ne soit utilisé que pour les demandes de prestations de Services E/M et uniquement lorsque le service E / M est fourni par le même médecin le même jour qu’une procédure ou un service global. En outre, le paiement n’est effectué que si le médecin indique que le service est destiné à un service E/M significatif et identifiable séparément qui dépasse le travail préopératoire et postopératoire habituel requis le jour de l’intervention., Le médecin doit documenter de manière appropriée et suffisante le service E / M médicalement nécessaire et la procédure dans le dossier médical du patient pour appuyer la demande de ces services, même si la documentation n’est pas requise pour joindre la demande.5
le CPT, quant à lui, définit le modificateur 25 comme un service E / M important et identifiable séparément que le même médecin ou un autre professionnel de la santé qualifié fournit le même jour que l’intervention ou l’autre service., Le livre de codes du CPT indique également qu’un service E/M significatif et identifiable séparément est corroboré par une documentation qui satisfait aux critères pertinents pour le service E/M respectif à déclarer.6
significatif et identifiable séparément
Que signifie exactement significatif et identifiable séparément? Comment savez-vous quand vous avez effectué ce service et que vous devez donc documenter un service E/M significatif et identifiable séparément?, Il est important de noter que l’Unité de valeur relative (UVR) pour chaque intervention mineure comprend le travail avant l’intervention qui peut inclure le temps de pré-évaluation, le temps de positionnement du patient et le temps de frotter et de s’habiller avant l’intervention (voir le tableau 1 pour des exemples). Comme indiqué, le paiement de L’Assurance-Maladie pour inciser et drainer un abcès (10060) au bureau comprend 16 minutes de temps de Pré-service. Le paiement de l’assurance-maladie pour effectuer une coloscopie diagnostique (45378) comprend 27 minutes de temps de Pré-service., Le RVU pour chacune de ces procédures comprend également le temps intra-service (en fait, le temps qu’il faut pour exécuter la procédure), ainsi que le temps post-procédure. Pour les deux services, un temps de Pré-service important est consacré à l’évaluation: huit minutes pour l’abcès et 19 minutes pour la coloscopie.
le Tableau 1.,div id= »5cd9a57e2d »>0
source: CY 2016 Medicare physician fee schedule time/visit database
signaler un code E/M et un code de procédure lorsque votre évaluation se limite à l’évaluation du problème spécifique (par exemple, un abcès) est essentiellement une double facturation pour l’évaluation préalable au service., Votre E / M doit dépasser de manière significative l’évaluation pré-service déjà payée dans le cadre de la procédure pour qu’elle soit considérée comme significative et identifiable séparément. Si ce n’est pas le cas, seule la procédure doit être facturée. Un code de diagnostic différent n’est pas nécessaire, et dans la plupart des cas, le code de diagnostic pour le code E/M et le code de procédure sera le même., Ce qui doit être documenté est l’histoire, l’examen et le processus de prise de décision (tous pour un nouveau patient et deux des trois pour un patient établi) qui comprend une attention à plus que la plainte principale ciblée du patient qui est la raison de la procédure mineure.
éviter une mauvaise utilisation du modificateur 25
exemples d’utilisation correcte du modificateur 25
exemple d’une rencontre ayant entraîné la déclaration d’un code de procédure et d’un code E / M avec le modificateur 25, avec deux diagnostics différents: une femme arrive à votre bureau avec une lésion suspecte au bras., Elle se plaint également que sa jambe gauche enfle et qu’elle a mal à la cuisse. Avant d’effectuer la biopsie sur son bras, vous prenez des antécédents liés à sa plainte de gonflement des jambes avec douleur et examinez le patient, y compris palper le bas-ventre et évaluer les membres inférieurs pour les varicosités et la phlébite. Vous lui conseillez de porter des bas de compression et d’élever ses jambes et de planifier un suivi pour déterminer si un traitement conservateur est utile. Signaler le code de procédure de biopsie et un code E/M approprié avec le modificateur 25., Deux diagnostics distincts doivent être déclarés sur la demande.
exemple de rencontre ayant entraîné le signalement à la fois d’un code de procédure et d’un code E/M avec le modificateur 25, avec un diagnostic: un patient arrive à votre bureau se plaignant de sang rouge vif du rectum. Vous effectuez un examen détaillé des antécédents et de l’exercice, y compris un examen abdominal, rectal et génito-urinaire. Vous effectuez ensuite une anoscopie diagnostique. Votre prise de décision médicale est facilitée par les résultats de l’anoscopie, mais est basée sur les antécédents et l’examen physique. Signaler l’anoscopie et un code E/M approprié avec le modificateur 25., Un seul diagnostic doit être signalé.
exemple d’une rencontre ayant pour résultat de ne signaler qu’un code de procédure: une femme arrive à votre bureau pour une injection répétée de stéroïde à la base de son pouce droit pour soulager la douleur et l’enflure de l’arthrite. Elle mentionne qu’elle a récemment eu la même douleur sur sa main gauche. Après un examen ciblé de sa main gauche, vous décidez d’effectuer une deuxième injection. Signalez le code d’injection avec le modificateur 59 et les modificateurs pour indiquer le pouce gauche et le pouce droit, le cas échéant. Aucun code E / M distinct ne doit être déclaré.,
pour éviter une utilisation excessive ou abusive du modificateur 25 et réduire le risque d’une vérification et d’une demande de remboursement par les payeurs, L’ACS propose les recommandations suivantes:
- ne signalez pas automatiquement un code E / M chaque fois que vous effectuez une procédure mineure dans un bureau ou un établissement.
- ajouter le modificateur 25 au code E / M de la revendication, et non au code de procédure.
- reconnaître que chaque procédure comprend le temps de Pré-service dans le cadre des frais.,
- Si vous effectuez un service E / M au-delà du temps de Pré-service associé à la procédure, assurez-vous que le travail E/M prolongé est médicalement nécessaire; n’évaluez pas d’autres zones du corps ou systèmes d’organes à moins qu’une bonne justification clinique ne puisse être fournie.
- tant le service E/M médicalement nécessaire que la procédure doivent être dûment et suffisamment documentés dans le dossier médical du patient pour étayer la nécessité de modifier 25, même si la documentation n’est pas requise avec la demande de règlement.,
- Modificateur 25 peut être utilisé dans les rares cas d’une E/M la veille d’une opération importante, et représente un important, identifiables séparément service; il risquait d’être associés à un diagnostic différent (par exemple, l’évaluation d’une toux qui pourrait affecter le fonctionnement).
- différents diagnostics ne sont pas requis pour déclarer le service E / M à la même date que la procédure ou tout autre service., À titre d’exemple, un patient qui a été traité dans le passé pour le reflux gastro-oesophagien (RGO) et qui devrait subir une endoscopie supérieure se plaint maintenant d’une exacerbation du syndrome du côlon irritable (SCI) connu et vous demande de revoir les médicaments pour cette condition. L’endoscopie supérieure est réalisée pour le calcul du RGO et les médicaments pour le SCI sont ajustés. Le travail associé à L’E/M lié à L’IBS serait signalé avec le code E/M et le modificateur 25 en annexe pour indiquer qu’il s’agit d’un service distinct.,
avertissement
le codage précis est la responsabilité du fournisseur. Ce résumé est uniquement destiné à servir de ressource pour aider au processus de facturation.
- Ministère de la santé et des Services sociaux., Centers for Medicare & services Medicaid; révisions des politiques de paiement en vertu du barème des honoraires des médecins et autres révisions de la partie B pour CY 2017; Publication des données sur les prix Medicare Advantage; publication des données Medicare Advantage et Part D Medical Low Ratio; exigences du réseau de fournisseurs Medicare Advantage; Expansion du modèle de programme Registre Fédéral. Disponible à: www.regulations.gov/docket?D=CMS-2016-0116. consulté le 28 septembre 2016.
- Ministère de la santé et des Services sociaux. Bureau de l’Inspecteur Général. Utilisation du modificateur 25., Disponible à: oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-03-00470.pdf. consulté le 28 septembre 2016.
- Ministère de la Justice. Le Bureau du procureur des États-Unis, District nord de Géorgie. Dermatologie médecins et la pratique de payer 1,9 million de dollars pour régler les fausses demandes D’enquête de la loi pour les services d’évaluation et de gestion. Disponible à: www.justice.gov/usao-ndga/pr/dermatology-physicians-and-practice-pay-19-million-settle-false-claims-act. consulté le 28 septembre 2016.
- les Centres pour assurance-maladie & Services de Medicaid., Medicare Claims Processing Manual, Chapitre 12, Section 40 et 40.1, (Rév. 3476, 11 mars 2016). Disponible à: www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/clm104c12.pdf. consulté le 9 septembre 2016.
- les Centres pour assurance-maladie & Services de Medicaid. Medicare Claims Processing Manual, Chapitre 12, Section 30.6.6, (Rév. 3476, 11 Mars 2016). Disponible à: www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/clm104c12.pdf. consulté le 9 septembre 2016.
- American Medical Association., CPT 2017 Professional Edition (CPT/Procédure Actuel de la Terminologie Professional Edition). Chicago, IL: Association médicale américaine; 2016: 712.