Il Centers for Medicare& Medicaid Services (CMS) ha nuovamente identificato il potenziale uso eccessivo e l’uso improprio dell’attuale modificatore di codice CPT® (Procedural Terminology) 25., Nella regola proposta di recente pubblicazione per l’anno solare (CY) 2017 Medicare Physician Fee Schedule, CMS indica che la sua CY 2015 Medicare claims review mostra che il 19% dei codici che descrivono i servizi globali a 0 giorni sono stati fatturati più del 50% del tempo, con un servizio di valutazione e gestione (E/M) con modificatore 25 aggiunto. CMS sostiene che la fatturazione di routine di servizi E/M separati può indicare un possibile problema con la valutazione dei codici di procedura, che sono destinati a includere tutte le cure di routine associate alla procedura., L’agenzia ha individuato una serie di codici ad alto volume da riesaminare per verificare la possibile duplicazione delle risorse e la sopravvalutazione.1
Questo problema è stato sollevato in più occasioni dal 2005, quando l’Ufficio dell’ispettore generale (OIG) ha pubblicato un’analisi che mostra che il 35 per cento delle richieste di Medicare per modifier 25 non soddisfaceva i requisiti del programma Medicare.2 Da allora, CMS e pagatori privati hanno aumentato il loro controllo dei codici segnalati con questo modificatore, a volte con conseguente rimborso significativo a Medicare. Ad esempio, all’inizio di quest’anno, gli Stati Uniti., L’ufficio del procuratore per il distretto settentrionale della Georgia ha raggiunto un accordo con una pratica dermatologica per pagare million 1.9 milioni per risolvere i reclami che hanno violato il False Claims Act fatturando Medicare per i servizi E / M che erano proibiti secondo le regole di Medicare.3
Per capire perché il modificatore 25 è sotto questo tipo di controllo, i chirurghi devono capire come viene definito il suo uso. In poche parole, il modificatore 25 viene aggiunto a un codice E/M quando una procedura e un servizio E/M separato e significativo vengono eseguiti dallo stesso medico durante la stessa sessione o nella stessa data.,4 Ad esempio, un paziente stabilito viene nel tuo ufficio con una lesione sospetta e, in base alla tua valutazione, decidi di asportare. Ti chiedi se puoi segnalare un codice E/M con modificatore 25 aggiunto, così come il codice di procedura minore per l’asportazione della lesione. La definizione di ciò che è “separato e significativo” è al centro della possibilità che sia un E/M con modificatore 25 che un codice di procedura possano essere riportati insieme.,
Definizione del modificatore 25
Medicare richiede che il modificatore 25 sia utilizzato solo su richieste di servizi E/M e solo quando il servizio E/M è fornito dallo stesso medico lo stesso giorno di una procedura o servizio globale. Inoltre, il pagamento viene effettuato solo se il medico indica che il servizio è per un servizio E/M significativo, identificabile separatamente, che va al di là del solito lavoro preoperatorio e postoperatorio richiesto il giorno della procedura., Il medico deve documentare in modo appropriato e sufficiente sia il servizio E/M medicalmente necessario che la procedura nella cartella clinica del paziente per supportare la richiesta di tali servizi, anche se la documentazione non è tenuta a presentare con la richiesta.5
Il CPT, d’altra parte, definisce il modificatore 25 come un servizio E / M significativo e identificabile separatamente che lo stesso medico o altro operatore sanitario qualificato fornisce lo stesso giorno della procedura o di altro servizio., Il codice CPT afferma inoltre che un servizio E/M significativo, identificabile separatamente, è comprovato da una documentazione che soddisfa i criteri pertinenti per il rispettivo servizio E/M da segnalare.6
Significativo e identificabile separatamente
Che cosa significa esattamente significativo e identificabile separatamente? Come fai a sapere quando hai eseguito questo servizio e quindi hai bisogno di documentare un servizio E/M significativo e identificabile separatamente?, È importante notare che l’unità di valore relativo (RVU) per ogni procedura secondaria include il lavoro di pre-servizio che può includere il tempo di pre-valutazione, il tempo di posizionamento del paziente e il tempo per pulire e vestirsi prima della procedura (vedere la Tabella 1 per gli esempi). Come mostrato, il pagamento Medicare per incidere e drenare un ascesso (10060) in ufficio include 16 minuti di tempo di pre-servizio. Medicare pagamento per l’esecuzione di una colonscopia diagnostica (45378) include 27 minuti di tempo di pre-servizio., L’RVU per ciascuna di queste procedure include anche il tempo intra-servizio (in effetti, il tempo necessario per eseguire la procedura), nonché il tempo post-procedura. Per entrambi i servizi, un significativo tempo di pre-servizio è dedicato alla valutazione: otto minuti per l’ascesso e 19 minuti per la colonscopia.
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Fonte: CY 2016 Medicare Medico Costo Orario della Visita e del Database
creazione di un E/M codice e del codice di procedura quando la tua valutazione è limitata a valutare il problema specifico (per esempio, un ascesso) è essenzialmente doppia fatturazione per la pre-valutazione del servizio., Il tuo E / M deve superare significativamente la valutazione pre-servizio già pagata come parte della procedura per qualificarsi come significativo e identificabile separatamente. In caso contrario, solo la procedura dovrebbe essere fatturata. Non è necessario un codice di diagnosi diverso e nella maggior parte dei casi il codice di diagnosi per il codice E/M e il codice di procedura saranno gli stessi., Ciò che deve essere documentato è la storia, l’esame e il processo decisionale (tutto per un nuovo paziente e due su tre per un paziente stabilito) che include l’attenzione a più della denuncia principale mirata del paziente che è la ragione della procedura minore.
Evitare l’uso improprio del modificatore 25
Esempi di uso corretto del modificatore 25
Esempio di un incontro con conseguente segnalazione sia di un codice di procedura che di un codice E / M con modificatore 25, con due diagnosi diverse: una donna arriva nel tuo ufficio con una lesione sospetta sul braccio., Si lamenta anche che la gamba sinistra si è gonfiata e ha dolore profondo nella coscia. Prima di eseguire la biopsia sul braccio, si prende una storia relativa alla sua denuncia di gonfiore delle gambe con dolore ed esaminare il paziente, tra cui palpare il basso addome e valutare gli arti inferiori per varicosità e flebiti. Lei consiglio di indossare calze a compressione ed elevare le gambe e pianificare un follow-up per determinare se la terapia conservativa è utile. Riportare il codice della procedura di biopsia e un codice E/M appropriato con modificatore 25., Due diagnosi separate dovrebbero essere riportate sul reclamo.
Esempio di un incontro con conseguente segnalazione sia di un codice di procedura che di un codice E / M con modificatore 25, con una diagnosi: un paziente arriva nel tuo ufficio lamentando sangue rosso vivo dal retto. Conduci una storia dettagliata e un esame fisico incluso l’esame addominale, rettale e genitourinario. Quindi esegui un’anoscopia diagnostica. Il tuo processo decisionale medico è aiutato dai risultati dell’anoscopia, ma si basa sulla storia e sull’esame fisico. Riportare l’anoscopia e un appropriato codice E / M con modificatore 25., Deve essere riportata solo una diagnosi.
Esempio di un incontro con conseguente segnalazione solo un codice di procedura: Una donna arriva al vostro ufficio per una iniezione ripetuta di steroidi alla base del pollice destro per alleviare il dolore da artrite e gonfiore. Lei menziona che lei ha recentemente avuto lo stesso dolore alla mano sinistra. Dopo un esame mirato della mano sinistra, si decide di eseguire una seconda iniezione. Riportare il codice di iniezione con il modificatore 59 e i modificatori per indicare il pollice sinistro e il pollice destro a seconda dei casi. Non deve essere segnalato alcun codice E/M separato.,
Per evitare un uso eccessivo o improprio del modificatore 25 e ridurre il rischio di una richiesta di audit e rimborso da parte dei pagatori, l’ACS offre le seguenti raccomandazioni:
- Non segnalare automaticamente un codice E / M ogni volta che si esegue una procedura minore in un ufficio o in una struttura.
- Aggiungere modificatore 25 al codice E / M sul reclamo, non al codice di procedura.
- Riconoscere che ogni procedura include il tempo di pre-servizio come parte della tassa.,
- Se si esegue un servizio E/M oltre il tempo di pre-servizio associato alla procedura, assicurarsi che il lavoro E/M esteso sia necessario dal punto di vista medico; non valutare altre aree del corpo o sistemi di organi a meno che non sia possibile fornire una buona logica clinica per farlo.
- Sia il servizio E/M necessario dal punto di vista medico che la procedura devono essere adeguatamente e sufficientemente documentati nella cartella clinica del paziente per supportare la necessità del modificatore 25, anche se la documentazione non deve essere presentata con il reclamo.,
- Il modificatore 25 può essere utilizzato nella rara circostanza di un servizio E / M il giorno prima di un’operazione importante e rappresenta un servizio significativo, identificabile separatamente; probabilmente sarebbe associato a una diagnosi diversa (ad esempio, la valutazione di una tosse che potrebbe influenzare l’operazione).
- Non sono richieste diagnosi diverse per segnalare il servizio E / M alla stessa data della procedura o di altro servizio., Ad esempio, un paziente che è stato trattato in passato per la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) ed è programmato per avere un’endoscopia superiore ora si lamenta di esacerbazione della nota sindrome dell’intestino irritabile (IBS) e chiede di rivedere i farmaci per questa condizione. L’endoscopia superiore viene eseguita per il workup di GERD e i farmaci per IBS vengono regolati. Il lavoro associato all’E/M relativo all’IBS sarebbe riportato con il codice E/M e il modificatore 25 aggiunti per indicare che si tratta di un servizio separato.,
Disclaimer
La codifica accurata è responsabilità del fornitore. Questo riepilogo è destinato esclusivamente a servire come risorsa per assistere nel processo di fatturazione.
- Dipartimento della Salute e dei Servizi umani., Centri per Medicare & Servizi Medicaid; Revisioni alle politiche di pagamento sotto il programma di pagamento medico e altre revisioni alla Parte B per CY 2017; Medicare Advantage Pricing Data Release; Medicare Advantage e Parte D Medical Low Ratio Data Release; Medicare Advantage Provider Network Requirements;Espansione del modello di programma di prevenzione del diabete Medicare. Registro federale. Disponibile presso: www.regulations.gov/docket?D=CMS-2016-0116. Accesso 28 settembre 2016.
- Dipartimento della Salute e dei Servizi umani. Ufficio dell’Ispettore Generale. Uso del modificatore 25., Disponibile presso: oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-03-00470.pdf. Accesso 28 settembre 2016.
- Dipartimento di Giustizia. L’ufficio del Procuratore degli Stati Uniti, distretto settentrionale della Georgia. Dermatologia medici e la pratica di pagare million 1,9 milioni per risolvere false indagini Claims Act per la valutazione e la gestione dei servizi. Disponibile presso: www.justice.gov/usao-ndga/pr/dermatology-physicians-and-practice-pay-19-million-settle-false-claims-act. Accesso 28 settembre 2016.
- Centri per Medicare & Servizi Medicaid., Medicare Claims Processing Manual, Capitolo 12, Sezione 40 e 40.1, (Rev. 3476, 11 marzo 2016). Disponibile presso: www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/clm104c12.pdf. Accesso al 9 settembre 2016.
- Centri per Medicare & Servizi Medicaid. Manuale di elaborazione dei reclami Medicare, Capitolo 12, Sezione 30.6.6, (Rev. 3476, 11 marzo 2016). Disponibile presso: www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/clm104c12.pdf. Accesso al 9 settembre 2016.
- Associazione Medica americana., CPT 2017 Professional Edition (CPT / Attuale Terminologia Procedurale Professional Edition). Chicago, IL: American Medical Association; 2016: 712.