Centrele pentru Medicare & Medicaid Services (CMS) a identificat potențialul excesivă și abuz de Curent Procedurale Terminologie (CPT®) cod modificator 25., În a publicat recent normei propuse pentru anul calendaristic (CY) 2017 Medicare Medic Taxa de Program, CMS arată că CY 2015 Medicare cererile de revizuire arată că 19 la sută dintre codurile care descriu 0-ziua mondială serviciile au fost facturate mai mult de 50 la sută din timp, cu o evaluare și management (E/M) serviciu cu modificator 25 anexată. CMS susține că facturarea de rutină a serviciilor E/M separate poate indica o posibilă problemă cu evaluarea codurilor de procedură, care sunt destinate să includă toate îngrijirile de rutină asociate procedurii., Agenția a identificat o serie de coduri de volum mare pentru a revizui posibila duplicare a resurselor și supraevaluare.1
această problemă a fost ridicată în mai multe rânduri din 2005, când biroul inspectorului General (OIG) a publicat o analiză care arată că 35% din cererile Medicare pentru modificatorul 25 nu îndeplineau cerințele programului Medicare.2 de atunci, CMS și plătitorii privați și-au sporit controlul codurilor raportate cu acest modificator, uneori ducând la o rambursare semnificativă către Medicare. De exemplu, la începutul acestui an, SUA, Biroul avocatului pentru districtul de Nord al Georgiei a ajuns la o înțelegere cu o practică de dermatologie pentru a plăti 1.9 milioane de dolari pentru a soluționa pretențiile că au încălcat Legea privind pretențiile False prin facturarea Medicare pentru serviciile E/M care au fost interzise în conformitate cu regulile Medicare.3
pentru a înțelege de ce modificatorul 25 se află sub acest tip de control, chirurgii trebuie să înțeleagă cum este definită utilizarea acestuia. Mai simplu spus, modificatorul 25 este anexat la un cod E / M atunci când o procedură și un serviciu e/m separat și semnificativ sunt efectuate de același medic în aceeași sesiune sau la aceeași dată.,4 de exemplu, un pacient stabilit vine la biroul dvs. cu o leziune suspectă și, pe baza evaluării dvs., decideți să o accizați. Vă întrebați dacă puteți raporta un cod E/M cu modificatorul 25 anexat, precum și Codul de procedură minor pentru excizarea leziunii. Definiția a ceea ce este „separat și semnificativ” este în centrul dacă atât un e/M cu modificator 25, cât și un cod de procedură pot fi raportate împreună.,Medicare cere ca modificatorul 25 să fie utilizat numai pentru cererile de servicii E/M și numai atunci când serviciul E / M este furnizat de același medic în aceeași zi cu o procedură sau serviciu global. În plus, plata se face numai dacă medicul indică faptul că serviciul este pentru un serviciu E/M semnificativ, identificabil separat, care depășește și depășește munca obișnuită preoperatorie și postoperatorie necesară în ziua procedurii., Medicul trebuie să documenteze în mod corespunzător și suficient atât serviciul E/M medical necesar, cât și procedura din fișa medicală a pacientului pentru a susține cererea pentru aceste servicii, chiar dacă documentația nu este necesară pentru a depune cererea.5
cpt, pe de altă parte, definește modificatorul 25 ca un serviciu e/m semnificativ, identificabil separat, pe care același medic sau alt profesionist calificat în domeniul sănătății îl furnizează în aceeași zi cu procedura sau alt serviciu., Cartea de coduri CPT prevede, de asemenea, că un serviciu e/m semnificativ, identificabil separat, este fundamentat prin documentație care îndeplinește criteriile relevante pentru serviciul e/m respectiv care trebuie raportat.6
semnificativ și identificabil separat
ce înseamnă mai exact semnificativ și identificabil separat? De unde știți când ați efectuat acest serviciu și, prin urmare, trebuie să documentați un serviciu e/m semnificativ și identificabil separat?, Este important să rețineți că unitatea de valoare relativă (RVU) pentru fiecare procedură minoră include lucrările de pre-service care pot include timpul de pre-evaluare, timpul de poziționare a pacientului și timpul de curățare și îmbrăcare înainte de procedură (vezi Tabelul 1 pentru exemple). După cum se arată, plata Medicare pentru incizarea și drenarea unui abces (10060) în birou include 16 minute de timp înainte de serviciu. Plata Medicare pentru efectuarea unei colonoscopii diagnostice (45378) include 27 de minute de timp înainte de serviciu., Rvu pentru fiecare dintre aceste proceduri include, de asemenea, timpul intra-serviciu (în vigoare, timpul necesar pentru a efectua procedura), precum și timpul post-procedură. Pentru ambele servicii, timpul semnificativ de pre-serviciu este dedicat evaluării: opt minute pentru abces și 19 minute pentru colonoscopie.Tabelul 1.,div id=”5cd9a57e2d”>0
Sursa: CY 2016 Medicare Medic Taxa de Program de Timp/Vizita baza de Date
de Raportare un E/M cod și codul de procedură atunci când evaluarea este limitată la evaluarea problemă specifică (de exemplu, un abces) este, în esență, dubla facturare pentru pre-servicii de evaluare., E/M-ul dvs. trebuie să depășească în mod semnificativ evaluarea pre-service deja plătită ca parte a procedurii pentru ca acesta să se califice ca fiind semnificativ și identificabil separat. Dacă nu, trebuie facturată numai procedura. Nu este necesar un cod de diagnostic diferit și, în majoritatea cazurilor, codul de diagnostic pentru codul E/M și Codul de procedură vor fi aceleași., Ceea ce trebuie documentat este Istoricul, examenul și procesul de luare a deciziilor (toate pentru un pacient nou și două din trei pentru un pacient stabilit) care include atenție la mai mult decât plângerea principală vizată a pacientului, care este motivul procedurii minore.
Evitarea abuzului de modificator 25
Exemple de utilizare corectă a modificator 25
Exemplu de o întâlnire care rezultă din raportarea atât un cod de procedură și E/M cod cu modificator de 25 de ani, cu două diagnostice diferite: O femeie ajunge la birou cu o suspiciune de leziune de pe brațul ei., De asemenea, se plânge că piciorul stâng s-a umflat și are dureri adânci în coapsă. Înainte de a efectua biopsia pe brațul ei, luați un istoric legat de plângerea ei de umflare a piciorului cu durere și examinați pacientul, inclusiv palparea abdomenului inferior și evaluarea extremităților inferioare pentru varicozități și flebită. Ai sfătuit-o să poarte ciorapi de compresie și să-și ridice picioarele și să programeze o urmărire pentru a determina dacă terapia conservatoare este utilă. Raportați codul de procedură pentru biopsie și un cod E/M corespunzător cu modificatorul 25., Două diagnostice separate ar trebui raportate în cerere.exemplu de întâlnire care are ca rezultat raportarea atât a unui cod de procedură, cât și a unui cod E/M cu modificator 25, cu un singur diagnostic: un pacient ajunge la biroul dvs. plângându-se de sânge roșu aprins din rect. Efectuați un istoric detaliat și examen fizic, inclusiv examen abdominal, rectal și genito-urinar. Apoi efectuați o anoscopie diagnostică. Luarea deciziilor medicale este ajutată de constatările anoscopiei, dar se bazează pe istoricul și examenul fizic. Raportați anoscopia și un cod E/M corespunzător cu modificatorul 25., Trebuie raportat un singur diagnostic.exemplu de întâlnire care are ca rezultat doar raportarea unui cod de procedură: o femeie ajunge la biroul dvs. pentru o injecție repetată de steroizi la baza degetului mare drept pentru a ameliora durerea și umflarea artritei. Ea menționează că a avut recent aceeași durere pe mâna stângă. După un examen concentrat al mâinii stângi, decideți să efectuați oa doua injecție. Raportați codul de injectare cu modificatorul 59 și modificatorii pentru a indica degetul mare stâng și degetul mare drept, după caz. Nu trebuie raportat niciun cod E/M separat.,
Pentru a evita suprasolicitarea sau utilizarea abuzivă a modificator de 25 și de a reduce riscul de audit și de rambursare cerere de payors, ACS oferă următoarele recomandări:
- nu în mod automat raportul E/M cod de fiecare dată când efectuați o procedură minoră într-un birou sau o facilitate.
- adăugați modificatorul 25 la codul E / M din revendicare, nu la codul de procedură.
- recunoașteți că fiecare procedură include timpul de pre-serviciu ca parte a taxei.,
- dacă efectuați un serviciu E / M peste și dincolo de timpul de pre-serviciu asociat procedurii, asigurați-vă că munca extinsă E/M este necesară din punct de vedere medical; nu evaluați alte zone ale corpului sau sisteme de organe decât dacă poate fi furnizată o bună rațiune clinică pentru a face acest lucru.
- atât serviciul medical e/m necesar, cât și procedura trebuie să fie documentate corespunzător și suficient în fișa medicală a pacientului pentru a susține necesitatea modificatorului 25, chiar dacă documentația nu este necesară pentru a fi depusă împreună cu revendicarea.,
- Modificatorul 25 poate fi utilizat în circumstanțele rare ale unui serviciu E/M cu o zi înainte de o operație majoră și reprezintă un serviciu semnificativ, identificabil separat; probabil ar fi asociat cu un diagnostic diferit (de exemplu, evaluarea unei tuse care ar putea afecta operația).
- diagnostice diferite nu sunt necesare pentru a raporta serviciul E/M la aceeași dată cu procedura sau alt serviciu., De exemplu, un pacient care a fost tratat în trecut pentru boala de reflux gastroesofagian (GERD) și este programat să aibă o endoscopie superioară se plânge acum de exacerbarea sindromului intestinului iritabil cunoscut (IBS) și vă solicită să revizuiți medicamentele pentru această afecțiune. Endoscopia superioară este efectuată pentru prelucrarea GERD și medicamentele pentru IBS sunt ajustate. Lucrarea asociată cu E/M referitoare la IBS ar fi raportat cu codul E / M și modificator 25 anexat pentru a indica acest lucru este un serviciu separat.,
Disclaimer
codificarea exactă este responsabilitatea furnizorului. Acest rezumat este destinat doar pentru a servi ca o resursă pentru a ajuta în procesul de facturare.
- Departamentul de sănătate și Servicii Umane., Centrele pentru Medicare & Medicaid Services; Revizuiri a Politicilor de Plată sub Medicul Onorariul Orar și Alte Revizuiri a Partea B pentru CY 2017; Medicare Advantage Date de stabilire a Prețurilor de Presă; Medicare Advantage și o Parte D Medicale Raport Scăzut de Eliberare a Datelor; Medicare Advantage Furnizor de Rețea Cerințe; Extinderea Medicare Diabet Program de Prevenire Model. Registrul Federal. Disponibil la: www.regulations.gov/docket?D=CMS-2016-0116. accesat 28 septembrie 2016.
- Departamentul de sănătate și Servicii Umane. Biroul inspectorului General. Utilizarea modificatorului 25., Disponibil la: oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-03-00470.pdf. accesat 28 septembrie 2016.
- Departamentul de Justiție. Procuratura SUA, Districtul de Nord al Georgiei. Medicii dermatologie și practica de a plăti 1,9 milioane $ pentru a soluționa false revendicări Act de investigație pentru servicii de evaluare și management. Disponibil la: www.justice.gov/usao-ndga/pr/dermatology-physicians-and-practice-pay-19-million-settle-false-claims-act. accesat 28 septembrie 2016.
- Centre pentru Medicare & servicii Medicaid., Medicare revendicări Manual de prelucrare, Capitolul 12, Secțiunea 40 și 40.1, (Rev.3476, martie 11, 2016). Disponibil la: www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/clm104c12.pdf. accesat 9 septembrie 2016.
- Centre pentru Medicare & servicii Medicaid. Medicare Revendicări Manual De Prelucrare, Capitolul 12, Secțiunea 30.6.6, (Rev.3476, Martie 11, 2016). Disponibil la: www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/clm104c12.pdf. accesat 9 septembrie 2016.
- Asociația Medicală Americană., CPT 2017 Professional Edition (CPT / terminologie procedurală actuală Professional Edition). Chicago, IL: Asociația Medicală Americană; 2016: 712.