The Centers for Medicare& Medicaid Services (CMS) has again identified the potential overuse and misuse of Current Procedural Terminology (CPT®) code modifier 25., Na recentemente publicada regra proposta para o ano civil (CY) 2017 Medicare Medicare Physician fee Schedule, CMS indica que sua revisão de reclamações Cy 2015 Medicare mostra que 19 por cento dos códigos que descrevem serviços globais de 0 dias foram faturados mais de 50 por cento do tempo, com um serviço de Avaliação e gestão (E/M) com modificador 25 anexado. O CMS sustenta que a facturação de rotina de serviços e/M separados pode indicar um possível problema com a avaliação dos códigos de procedimento, que se destinam a incluir todos os cuidados de rotina associados ao procedimento., A agência identificou uma série de códigos de elevado volume a analisar para uma possível duplicação de recursos e sobreavaliação.1
esta questão tem sido levantada em várias ocasiões desde 2005, quando o escritório do inspetor geral (OIG) publicou uma análise que mostra que 35 por cento das reivindicações Medicare para o modificador 25 não atendeu aos requisitos do programa Medicare.2 Desde então, o CMS e os payors privados aumentaram o seu escrutínio dos códigos relatados com este modificador, resultando por vezes num reembolso significativo ao Medicare. Por exemplo, no início deste ano, os EUA, A Procuradoria do Distrito Norte da Geórgia chegou a um acordo com uma prática de dermatologia para pagar US $1,9 milhões para resolver alegações de que eles violaram a Lei de falsas alegações, faturando Medicare para serviços E/M que foram proibidos sob as regras da Medicare.3
para entender por que o modificador 25 está sob este tipo de escrutínio, os cirurgiões precisam entender como seu uso é definido. Simplificando, o modificador 25 é adicionado a um código E/M quando um procedimento e um serviço e/m separado e significativo é realizado pelo mesmo médico durante a mesma sessão ou na mesma data.,4 por exemplo, um paciente estabelecido vem ao seu escritório com uma lesão suspeita e, com base na sua avaliação, você decide extirpá-la. Você se pergunta se você pode relatar um código E/M com o modificador 25 anexado, bem como o código de procedimento menor para excisar a lesão. A definição do que é “separado e significativo” está no centro de saber se tanto um e/M com o modificador 25 e um código de procedimento podem ser relatados em conjunto.,
a definição do modificador 25
Medicare exige que o modificador 25 seja utilizado apenas em pedidos de serviços E/M e apenas quando o serviço E / M for prestado pelo mesmo médico no mesmo dia que um procedimento ou serviço global. Além disso, o pagamento só é feito se o médico indicar que o serviço é para um serviço e/M significativo, separadamente identificável que está acima e além do habitual trabalho pré-operatório e pós-operatório exigido no dia do procedimento., O médico deve documentar de forma adequada e suficiente tanto o serviço de E/M medicamente necessário quanto o procedimento no registro médico do paciente para apoiar o pedido para estes serviços, embora a documentação não seja necessária para apresentar com o pedido.5
CPT, por outro lado, define modificador 25 como um serviço e/M significativo, separadamente identificável que o mesmo médico ou outro profissional de saúde qualificado fornece no mesmo dia que o procedimento ou outro serviço., O livro de códigos CPT indica igualmente que um serviço E/M significativo, identificável separadamente, é fundamentado por documentação que satisfaz os critérios relevantes para o respectivo Serviço e/M a comunicar.6
significativo e separadamente identificável
o que significa exactamente significativo e separadamente identificável? Como você sabe quando você realizou este serviço e, portanto, precisa documentar um serviço E/M significativo e separadamente identificável?, É importante notar que a unidade de valor relativo (RVU) para cada procedimento menor inclui o trabalho pré-serviço que pode incluir o tempo de pré-avaliação, O tempo de posicionamento do paciente, e o tempo para esfregar e vestir antes do procedimento (Ver Tabela 1 para exemplos). Como mostrado, o pagamento do Medicare para incisão e drenagem de um abcesso (10060) no escritório inclui 16 minutos de tempo pré-serviço. O pagamento do Medicare para a realização de uma colonoscopia de diagnóstico (45378) inclui 27 minutos de tempo pré-serviço., O RVU para cada um destes procedimentos também inclui o tempo intradiário (em vigor, o tempo necessário para executar o procedimento), bem como o tempo pós-procedimento. Para ambos os Serviços, tempo pré-serviço significativo é dedicado à avaliação: oito minutos para o abscesso e 19 minutos para a colonoscopia.Tabela 1.,div id=”5cd9a57e2d”>0
Fonte: CY 2016 Medicare Médico calendário de Taxa de Tempo/Visita de Banco de dados
Relatório de um endereço de E/M código e código do procedimento quando de sua avaliação é limitado para avaliar o problema específico (por exemplo, um abscesso) é, essencialmente, o dobro de faturamento para a pré-avaliação do serviço., O seu E / M deve exceder significativamente a avaliação Pré-serviço já paga como parte do procedimento para se qualificar como significativo e separadamente identificável. Caso contrário, apenas o procedimento deverá ser cobrado. Não é necessário um código de diagnóstico diferente, e na maioria dos casos o código de diagnóstico para o código e/M e o código de procedimento serão os mesmos., O que deve ser documentado é o histórico, exame e processo de tomada de decisão (tudo para um novo paciente e dois de três para um paciente estabelecido) que inclui a atenção para mais do que a principal queixa do paciente alvo que é a razão para o procedimento menor.
para Evitar a má utilização do modificador 25
Exemplos do bom uso do modificador 25
Exemplo de um encontro resultando no relato de um código de procedimento e de E/M código com o modificador de 25, com dois diagnósticos diferentes: Uma mulher entra em seu escritório com uma suspeita de lesão em seu braço., Ela também queixa-se que sua perna esquerda tem estado inchada e ela tem dor profunda em sua coxa. Antes de fazer a biopsia ao braço, tome uma história relacionada com a sua queixa de inchaço das pernas com dor e examine o paciente, incluindo palpação do abdómen inferior e avaliar as extremidades inferiores para varicosidades e flebite. Aconselha-a a usar meias de compressão e a elevar as pernas e a marcar um seguimento para determinar se a terapia conservadora ajuda. Comunique o código do procedimento de biopsia e um código E/M Apropriado com o modificador 25., Devem ser comunicados dois diagnósticos distintos sobre a alegação.
exemplo de um encontro que resulta na comunicação de um código de procedimento e de um código e/M com o modificador 25, com um diagnóstico: um paciente chega ao seu escritório queixando-se de sangue vermelho vivo do recto. Você realiza uma história detalhada e um exame físico, incluindo abdominal, rectal e genitourinary examination. Você então realiza uma anoscopia de diagnóstico. A sua decisão médica é auxiliada pelos resultados da anoscopia, mas baseia-se na história e no exame físico. Comunique a anoscopia e um código E/M Apropriado com o modificador 25., Só deve ser comunicado um diagnóstico.exemplo de um encontro que resulta apenas na notificação de um código de procedimento: uma mulher chega ao seu escritório para uma injecção repetida de esteróides na base do polegar direito para aliviar a dor e inchaço da artrite. Ela menciona que recentemente teve a mesma dor em sua mão esquerda. Após um exame focalizado da mão esquerda, você decide realizar uma segunda injecção. Comunique o código de injecção com o modificador 59 e modificadores para indicar o polegar esquerdo e o polegar direito, conforme apropriado. Não deve ser indicado nenhum código e/M separado.,
Para evitar o uso excessivo ou mau uso do modificador 25 e reduzir o risco de auditoria e de reposição de demanda por pagadores, a ACS oferece as seguintes recomendações:
- não comunicar automaticamente uma mensagem de E/M código toda vez que você executar um menor de procedimento em um escritório ou estabelecimento.
- adicione o modificador 25 ao código e / m da alegação, não ao código do procedimento.
- reconheça que cada procedimento inclui o tempo de Pré-serviço como parte da taxa.,se executar um serviço E/m acima e para além do tempo de Pré-serviço associado ao procedimento, certifique-se de que o trabalho e/M prolongado é clinicamente necessário; não avalie outras áreas do corpo ou sistemas de órgãos a menos que possa ser fornecida uma boa justificação clínica para o fazer.tanto o serviço e/M medicamente necessário como o procedimento devem estar devidamente e suficientemente documentados no registo médico do doente para suportar a necessidade do modificador 25, apesar de a documentação não ser necessária para ser apresentada com o pedido.,
- modificador 25 pode ser usado nas raras circunstâncias de um serviço E/M no dia anterior a uma grande operação e representa um serviço significativo, separadamente identificável; provavelmente estaria associado a um diagnóstico diferente (por exemplo, avaliação de uma tosse que pode afetar a operação).não são exigidos diagnósticos diferentes para comunicar o serviço E/m na mesma data que o procedimento ou outro serviço., Como exemplo, um paciente que foi tratado no passado para a doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) e está programado para ter uma endoscopia superior agora queixa-se de exacerbação da conhecida síndrome do intestino irritável (IBS) e pede que você reveja os medicamentos para esta condição. A endoscopia superior é realizada para o trabalho de GERD e os medicamentos para IBS são ajustados. O trabalho associado ao E/M relacionado com o IBS seria reportado com o código e / M e o modificador 25 anexado para indicar que este é um serviço separado.,
Declaração de exoneração de Responsabilidade
a codificação precisa é da responsabilidade do Fornecedor. Este resumo destina-se apenas a servir como um recurso para ajudar no processo de faturação.Departamento de Saúde e Serviços Humanos., Centers for Medicare & Medicaid Services; Revisions to Payment Policies under The Physician Fee Schedule and Other Revisions to Part B for CY 2017; Medicare Advantage Pricing Data Release; Medicare Advantage and Part D Medical Low Ratio Data Release; Medicare Advantage Provider Network Requirements; Expansion of Medicare Diabetes Prevention Program Model. Registo Federal. Disponível em: www.regulations.gov/docket?D=CMS-2016-0116. Accessed September 28, 2016.Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Gabinete do Inspector-Geral. Uso do modificador 25., Disponível em: oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-03-00470.pdf. Accessed September 28, 2016.Departamento de Justiça. A Procuradoria, Distrito Norte da Geórgia. Médicos de Dermatologia e prática para pagar US $ 1,9 milhões para resolver falsas reivindicações Lei investigação para os Serviços de Avaliação e gestão. Disponível em: www.justice.gov/usao-ndga/pr/dermatology-physicians-and-practice-pay-19-million-settle-false-claims-act. Accessed September 28, 2016.Centros de Medicare Serviços de Medicaid., Medicare Claims Processing Manual, Capítulo 12, secção 40 e 40.1, (Rev. 3476, 11 de Março de 2016). Disponível em: www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/clm104c12.pdf. Accessed September 9, 2016.Centros de Medicare Serviços de Medicaid. Medicare Claims Processing Manual, Capítulo 12, Secção 30.6.6, (Rev. 3476, 11 De Março De 2016). Disponível em: www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/clm104c12.pdf. Accessed September 9, 2016.Associação Médica Americana., CPT 2017 Professional Edition (CPT/Current Procedural Terminology Professional Edition). Chicago, IL: American Medical Association; 2016: 712.