G&H Quali agenti sono attualmente disponibili per l’uso come sedativi per la colonscopia?

COME agenti sedativi attualmente disponibili per la colonscopia includono midazolam, propofol, diazepam, difenidramina, prometazina, meperidina e fentanil. Tra questi, midazolam e propofol sono i sedativi più comunemente usati, mentre il fentanil è l’analgesico più frequentemente somministrato.

G&H Cosa differenzia la sedazione cosciente dalla sedazione profonda?,

COME con la sedazione cosciente, i pazienti in genere rimangono arousable in ogni momento. La sedazione profonda con propofol consente alla maggior parte dei pazienti di dormire attraverso la procedura e viene somministrata da un anestesista o da un anestesista infermiere. Tuttavia, la suddetta demarcazione tra sedazione cosciente e profonda potrebbe non essere valida per tutti i pazienti, poiché alcuni possono dormire attraverso la procedura con sedazione cosciente o rimanere arousable con sedazione profonda.

G&H Quali vantaggi e svantaggi sono associati ai sedativi?,

POICHÉ I principali vantaggi degli agenti sedativi sono che consentono ai pazienti di sentirsi a proprio agio e rilassati durante la procedura endoscopica e di provare poco o nessun dolore. La sedazione profonda, nella maggior parte dei casi, consente ai pazienti di dormire attraverso la procedura senza ricordare alcuna attività medica al risveglio. Gli svantaggi riguardano gli effetti collaterali, che includono sonnolenza e compromissione della funzione cognitiva per 4-24 ore dopo. Pertanto, i pazienti non sono in grado di lavorare o utilizzare un veicolo a motore e richiedono a un accompagnatore di guidarli a casa dopo l’endoscopia.,

G&H Ci sono eventi avversi correlati a questi sedativi o alla sedazione per la colonscopia in generale?

POICHÉ ogni farmaco è associato al proprio elenco di potenziali eventi avversi, ma la depressione respiratoria è il principale evento avverso associato a tutti i sedativi. I medici devono monitorare la respirazione e la frequenza cardiaca di tutti i pazienti sottoposti a sedazione cosciente per evitare questo evento., Propofol in particolare può portare ad apnea e ha una finestra terapeutica relativamente stretta, che è il motivo principale per cui la Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha deciso che un anestesista o un anestesista infermiere, piuttosto che un infermiere registrato o gastroenterologo, dovrebbe somministrare il farmaco. Midazolam può causare amnesia retrograda, sebbene l’amnesia nel contesto della sedazione cosciente sia effettivamente considerata un risultato benefico., Midazolam porta anche a eventi avversi minori come singhiozzo e prurito nasale, e in rari casi può avere effetti paradossali in quanto il paziente diventa iperattivo e agitato. Questi eventi avversi si risolvono in genere in pochi minuti.

G&H Come si confronta ogni agente in termini di costo?

POICHÉ la principale distinzione di costo è tra sedazione profonda e cosciente. Poiché la somministrazione di sedazione profonda

richiede il coinvolgimento di un anestesista infermiere o anestesista, il suo uso tende ad essere più costoso di sedazione cosciente.,

G&H Puoi spiegare brevemente il design del tuo studio che ha valutato i modelli di pratica della sedazione?

Come gastroenterologi clinici, i miei colleghi ed io eravamo interessati ad imparare come i nostri modelli di pratica rispetto a quelli di altri gastroenterologi., Abbiamo utilizzato un database di procedure endoscopiche tra 100 gastroenterologia pratiche presenti negli Stati Uniti per valutare come modelli di pratica della sedazione per la colonscopia varia per caratteristiche demografiche (età del paziente, sesso, etnia) e come procedurali caratteristiche determinato l’importo della sedazione cosciente dato.

Nel database, che è di pubblico dominio e non rivela l’identità del paziente, il 77% delle endoscopie sono state eseguite in pratiche comunitarie o private, il 9% in centri accademici e il 14% in ospedali affiliati al Dipartimento degli affari dei Veterani degli Stati Uniti., I miei colleghi ed io abbiamo esaminato l’uso dei 7 farmaci più comuni menzionati sopra (midazolam, diazepam, fentanyl, meperi-dine, difenidramina, prometazina e propofol) e analizzato come i dati demografici dei pazienti e i risultati della colonscopia hanno influenzato l’uso di questi farmaci. Siamo stati in grado di analizzare quasi 1,4 milioni di colonscopie eseguite tra il 2000 e il 2013 (Figura 1). Sebbene questa sia solo una piccola frazione di tutte le colonscopie eseguite negli Stati Uniti, costituisce ancora un campione abbastanza grande rappresentativo dei modelli di pratica in tutti gli Stati Uniti.,

Percentuali proporzionali di uso sedativo individuale tra il 2000 e il 2013.

G& H Quali tendenze hai identificato per l’uso di agenti specifici durante il periodo di studio?

COME risultato principale del nostro studio è stato che i modelli di pratica erano abbastanza coerenti e simili in tutti gli Stati Uniti. Come accennato in precedenza, il midazolam ha continuato ad essere il sedativo più comunemente usato e il fentanil è rimasto l’analgesico più comune., A un’ampia frazione di pazienti è stata somministrata una combinazione di questi 2 farmaci; la dose media era di 4 mg di midazolam e 100 µg di fentanil. In un gruppo molto più piccolo di pazienti, i gastroenterologi hanno aggiunto la difenidramina come terzo farmaco e in circa un quarto dei pazienti il propofol è stato usato come sedativo. L’età è stato il fattore più importante che ha determinato la quantità di dose. I gastroenterologi usavano tipicamente una dose minore nei pazienti più anziani, che tendono ad essere più sensibili alla sedazione cosciente o ai sedativi in generale (Figura 2).,

Dose media di sedazione per gruppo di età di pazienti sottoposti a colonscopia.

Il secondo predittore più importante per la dose era la durata della procedura; più lunga era la procedura, più sedativi venivano usati. Questo modello applicato a tutti i singoli farmaci che abbiamo studiato, in particolare midazolam, fentanil, meperidina, e propofol. Alcune delle tendenze riguardanti il sesso e l’etnia erano anche statisticamente significative, ma sono probabilmente meno rilevanti nella pratica clinica., Nel complesso, uomini e donne tendevano a ricevere una dose simile, sebbene diazepam e midazolam fossero somministrati alle donne in dosi leggermente più elevate rispetto agli uomini. All’interno delle distribuzioni etniche, c’era una piccola tendenza per più sedativi (ad esempio, midazolam e fentanil) da utilizzare nei bianchi rispetto ai neri o agli ispanici. In alternativa, il propofol è stato usato più frequentemente negli ispanici che in altri gruppi etnici e la meperidina è stata usata più frequentemente nei neri rispetto ad altri gruppi., Una varietà di modelli statisticamente significativi emergono ogni volta che viene studiato un gran numero di pazienti, ma tali differenze nel dosaggio non portano necessariamente molto o alcun significato clinico.

G&H Che ruolo giocano la difenidramina e la prometazina nella moderna pratica endoscopica?

POICHÉ la difenidramina è utile nei pazienti che possono sentirsi più ansiosi o agitati prima di una colonscopia e richiedono una sedazione cosciente più efficace rispetto alla normale combinazione di fentanil e midazolam., Allo stesso modo, la difen-idramina può essere aggiunta a fentanil e midazolam in pazienti che hanno una storia di abuso di alcol o droghe e sono più difficili da sedare. La prometazina è recentemente caduta in disgrazia a causa del potenziale di necrosi vascolare nei casi di stravaso. Pertanto, la maggior parte dei gastro-enterologi preferirebbe utilizzare la difenidramina.

G&H Cosa significano i risultati del tuo studio per l’uso futuro di agenti sedativi?

COME una tendenza che è diventata ovvia nel nostro studio è l’uso crescente di propofol negli Stati Uniti., Più recentemente, la sua frequenza di utilizzo è aumentata al 20% o addirittura al 25%

di tutte le colonscopie. In definitiva, i gastroenterologi vogliono che i loro pazienti siano felici e non abbiano paura di ripetere la sorveglianza o lo screening della colonscopia. A questo proposito, l’uso di propofol può diventare più comune in futuro perché può soddisfare queste esigenze meglio della sedazione cosciente.

G&H Quali ricerche sono necessarie in questo campo?,

POICHÉ sarebbe utile confrontare i modelli di sedazione cosciente in altre procedure endoscopiche, come esofagogastroduodenoscopia, colangio-pancreatografia retrograda endoscopica e ecografia endoscopica. Altre aree di ricerca riguardano la distribuzione statistica dei modelli di pratica rispetto alla dose e alla lunghezza procedurale in grandi gruppi di pazienti. Sarebbe utile sapere se la distribuzione è normale o lognormale, o se segue una legge di potenza con una coda molto lunga., Quali sono le ragioni di potenziali valori anomali rispetto a tempi procedurali molto lunghi o elevate richieste di sedazione? Inoltre, sono necessari studi sulla soddisfazione del paziente come parte della garanzia della qualità. Esistono già studi che analizzano vari aspetti della documentazione, indicazione o esito associati all’endoscopia e alla sedazione; potrebbe anche essere interessante studiare la qualità rispetto ad altre misure di endoscopia, come le abilità procedurali e la destrezza dell’endoscopista e come influenzano la quantità di sedazione somministrata.