Nutrire i pazienti per via enterale (nasogastrico o nasojejunal tube feedings) è stato lo standard di cura per i pazienti critici, sulla base di prove deboli che riduce i tassi di infezione; da qui l’adagio “nutrire l’intestino, se è possibile.,”Quest’ultimo avvertimento è incluso perché così tanti pazienti criticamente malati hanno compromissione della motilità gastrica (con incapacità di raggiungere il necessario throughput di poppate) o sono in shock vasopressore-dipendente (rendendo i loro medici timorosi di prescrivere tassi di alimentazione completi). In questi pazienti, alcuni credono che la nutrizione parenterale totale precoce potrebbe essere utile perché più spesso fornisce abbastanza calorie per soddisfare un obiettivo teorico, o potrebbe ridurre il rischio di aspirazione (questo non è mai stato dimostrato).,

Le prove precedenti non hanno confermato queste supposizioni: sia gli studi randomizzati che le prove osservazionali hanno suggerito che non vi è alcun beneficio del TPN precoce nella malattia critica, anche se ciò significa che i pazienti alimentati per via enterale “soffrono la fame”(non riescono a raggiungere obiettivi calorici teorici) per un massimo di 7 giorni.

Lo studio CALORIE, recentemente pubblicato sul New England Journal of Medicine, non cambia la situazione, e in effetti non ci fornisce molte informazioni, facendomi chiedere perché è in NEJM.,

Gli autori hanno arruolato 2.400 pazienti in 33 ICU in Inghilterra, che dovrebbero rimanere per 3+ giorni e li hanno randomizzati alla nutrizione enterale o parenterale per un massimo di 5 giorni. L’ipotesi era che più dei pazienti trattati con TPN avrebbero avuto il loro pieno fabbisogno nutrizionale in anticipo e avrebbero avuto una riduzione del rischio relativo del 20% nella mortalità-una speranza piuttosto ottimistica data la letteratura preesistente sull’argomento.

Se leggi il titolo, sai già che non è successo. Non c’era differenza nella mortalità a 30 giorni tra i gruppi (33% vs 34%)., Dal momento che nessuno studio randomizzato che conosco ha mai mostrato alcun miglioramento misurabile nei risultati di qualsiasi strategia nutrizionale in pazienti critici, non è così sorprendente.

Ma ciò che è più fastidioso qui nel tentativo di concludere qualcosa è che i pazienti che ricevono TPN hanno ottenuto quasi le stesse calorie totali di quelli che ricevono la nutrizione enterale. Meno della metà dei pazienti in entrambi i gruppi ha raggiunto i loro obiettivi calorici. Dal momento che fornire più calorie era centrale per il beneficio ipotizzato di TPN precoce what quale altro vantaggio immaginabile potrebbe avere? — e ‘ un risultato sorprendente., Come è potuto succedere? Perché questo era un disegno di prova pragmatico, gli autori non possono dire. Le prove pragmatiche hanno un livello inferiore di comando e controllo centralizzato – in questo caso non ci sono stati preparati standardizzati spediti, o protocolli unificati da rispettare, ecc.; i siti partecipanti dovevano solo seguire i principi generali del processo usando i loro processi e pratiche locali.,

Tra le possibili ragioni che contribuiscono al mancato raggiungimento dell’obiettivo calorico della via parenterale figurano la mancanza di disponibilità di prodotti nutrizionali, il contenuto (l’uso di prodotti disponibili in commercio anziché titolati singolarmente), la consegna(ritardi o interruzioni nella consegna per procedure, trasferimenti, fattori del paziente, ecc.), e preferenza clinica.

In altre parole, chi lo sa?

Questo sembra un problema alla pari con non arruolare abbastanza pazienti per raggiungere il potere statistico necessario per trarre una conclusione., Come tale, non altera il equipoise sulle alimentazioni enterali contro parenterali nella malattia critica.

Non ci sono state più infezioni nel gruppo di nutrizione parenterale rispetto al gruppo di alimentazione enterale. Tuttavia, come suggerito in precedenti studi randomizzati, le infezioni possono verificarsi in una relazione dose-risposta alla quantità di TPN infusa. Dal momento che i pazienti TPN non hanno ottenuto più calorie in CALORIE, è impossibile concludere che il rischio di infezione del mondo reale da “dose completa” TPN è inferiore a quanto precedentemente supposto., Meno pazienti che ricevevano TPN vomitavano o avevano ipoglicemia, ma non c’era differenza negli eventi di aspirazione o polmonite da aspirazione.

La prova CALORIE è un buon esempio del rischio di “brand bias” durante la lettura della letteratura. Poiché questo articolo lo ha reso nel NEJM, molte persone assumeranno che sia un processo epico che stabilisce l’equivalenza della nutrizione enterale e parenterale, quando (a causa della mancanza di divergenza nelle calorie raggiunte tra i 2 bracci) in realtà non mostra nulla del genere. A causa di questa mancanza fondamentale, non sono davvero sicuro di cosa mostri.,

Asporto clinico: PulmCCM aggiorna periodicamente un’indagine più ampia della letteratura in nutrizione durante la malattia critica; le CALORIE prenderanno il suo posto in quella confusione inconcludente. La generale assenza di segnali di beneficio o danno con un particolare approccio alla nutrizione nelle malattie critiche suggerisce che la strategia nutrizionale non influenza molto i risultati, nonostante le nostre intuizioni e la preoccupazione per il cibo.

Harvey SE et al per gli investigatori CALORIE. Sperimentazione della via del supporto nutrizionale precoce negli adulti in condizioni critiche., Il New England Journal of Medicine, 1 ottobre 2014.