nourrir les patients par voie entérale (alimentation par sonde nasogastrique ou nasojéjunale) a été la norme de soins pour les patients gravement malades, sur la base de preuves faibles qu’il réduit les taux d’infection; d’où l’adage « nourrir l’intestin, si vous le pouvez., »Cette dernière mise en garde est incluse parce que tant de patients gravement malades ont une déficience de la motilité gastrique (avec incapacité à atteindre le débit nécessaire des tétées) ou sont en état de choc dépendant des vasopresseurs (ce qui fait craindre à leurs médecins de prescrire des taux d’alimentation complets). Chez ces patients, certains pensent que la nutrition parentérale totale précoce pourrait être bénéfique car elle fournit plus souvent suffisamment de calories pour atteindre un objectif théorique, ou pourrait réduire le risque d’aspiration (cela n’a jamais été démontré).,

Les preuves antérieures n’ont pas corroboré ces suppositions: les essais randomisés et les preuves d’observation ont suggéré qu’il n’y avait aucun avantage de TPN précoce dans les maladies graves, même si cela signifie que les patients nourris par voie entérale « ont faim »(ne parviennent pas à atteindre les objectifs caloriques théoriques) pendant 7 jours.

L’essai CALORIES, récemment publié dans le New England Journal of Medicine, ne change rien à cela, et en fait ne nous donne pas beaucoup d’informations du tout, ce qui me fait me demander pourquoi c’est dans NEJM.,

Les auteurs ont inscrit 2 400 patients dans 33 unités de soins intensifs en Angleterre, censés rester pendant plus de 3 jours, et les ont randomisés en nutrition entérale ou parentérale jusqu’à 5 jours. L’hypothèse était que plus de patients recevant TPN obtiendraient leurs besoins nutritionnels complets tôt et auraient une réduction du risque relatif de mortalité de 20% – un espoir assez optimiste compte tenu de la littérature préexistante sur le sujet.

Si vous lisez le titre, vous savez déjà que cela ne s’est pas produit. Il n’y avait pas de différence dans la mortalité à 30 jours entre les groupes (33% vs 34%)., Comme aucun essai randomisé que je connaisse n’a jamais montré d’amélioration mesurable des résultats de toute stratégie nutritionnelle chez des patients gravement malades, ce n’est pas si surprenant.

Mais ce qui est le plus vexant ici en essayant de conclure quoi que ce soit, c’est que les patients recevant le TPN ont presque les mêmes calories totales que ceux recevant la nutrition entérale. Moins de la moitié des patients des deux groupes ont atteint leurs objectifs caloriques. Puisque fournir plus de calories était au cœur de l’avantage supposé du TPN précoce what quel autre avantage concevable pourrait-il avoir? — c’est un résultat surprenant., Comment est-ce possible? Parce que c’était une conception d’essai pragmatique, les auteurs ne peuvent pas dire. Les essais pragmatiques ont un niveau inférieur de commandement et de contrôle centralisés – dans ce cas, il n’y avait pas de préparations standardisées expédiées, ni de protocoles unifiés à respecter, etc.; les sites participants étaient simplement censés suivre les principes généraux de l’essai en utilisant leurs processus et pratiques locaux.,

Les raisons pouvant expliquer pourquoi la voie parentérale n’a pas atteint son objectif calorique comprennent le manque de disponibilité du produit nutritionnel, le contenu (utilisation de produits commercialisés plutôt que titrés individuellement), la livraison (retards ou interruptions de livraison pour les procédures, les transferts, les facteurs patients, etc.), et la préférence clinique.

En d’autres termes, qui sait?

cela semble être un problème à égalité avec le fait de ne pas inscrire suffisamment de patients pour atteindre la puissance statistique nécessaire pour tirer une conclusion., En tant que tel, il ne modifie pas l’équilibre sur les tétées entérales vs parentérales en cas de maladie grave.

Il n’y a pas eu plus d’infections dans le groupe nutrition parentérale que dans le groupe alimentation entérale. Cependant, comme suggéré dans des essais randomisés précédents, les infections peuvent survenir dans une relation dose-réponse à la quantité de TPN perfusée. Étant donné que les patients TPN n’ont pas reçu plus de calories en CALORIES, il est impossible de conclure que le risque d’infection réel lié à la « dose complète » TPN est plus faible que prévu auparavant., Moins de patients recevant le TPN ont vomi ou ont eu une hypoglycémie, mais aucune différence n’a été notée dans les événements d’aspiration ou la pneumonie d’aspiration.

L’essai CALORIES est un bon exemple du risque de « biais de marque » lors de la lecture de la littérature. Parce que cet article est entré dans le NEJM, beaucoup de gens supposeront qu’il s’agit d’un essai historique épique établissant l’équivalence de la nutrition entérale et parentérale, quand (en raison du manque de divergence des calories obtenues entre les 2 bras) il ne montre en fait rien de tel. En raison de cette lacune fondamentale, Je ne suis vraiment pas sûr de ce que cela montre.,

Plats à emporter cliniques: PulmCCM met périodiquement à jour une enquête plus large de la littérature sur la nutrition pendant les maladies graves; les CALORIES prendront leur place dans cette confusion peu concluante. L’absence générale de signal de bénéfice ou de préjudice avec une approche particulière de la nutrition dans les maladies graves suggère que la stratégie nutritionnelle n’influence pas beaucoup les résultats, malgré nos intuitions et notre préoccupation envers les aliments.

Harvey SE et al pour les chercheurs en CALORIES. Essai de la voie du soutien nutritionnel précoce chez les adultes gravement malades., Le New England Journal of Medicine, 1er octobre 2014.