alimentar a los pacientes por vía enteral (alimentación por sonda nasogástrica o nasoyeyunal) ha sido el estándar de atención para los pacientes en estado crítico, con base en pruebas débiles de que reduce las tasas de infección; de ahí el adagio «alimente el intestino, si puede.,»Esa última advertencia se incluye porque muchos pacientes críticamente enfermos tienen deterioro de la motilidad gástrica (con incapacidad para lograr el rendimiento necesario de las alimentaciones) o están en shock dependiente de vasopresores (lo que hace que sus médicos teman recetar tasas de alimentación completas). En estos pacientes, algunos creen que la nutrición parenteral total temprana podría ser beneficiosa porque más a menudo entrega suficientes calorías para cumplir con un objetivo teórico, o podría reducir el riesgo de aspiración (esto nunca se ha demostrado).,

La evidencia previa no ha confirmado estas suposiciones: tanto los ensayos aleatorizados como la evidencia observacional han sugerido que no hay beneficio de la NPT temprana en enfermedades críticas, incluso si eso significa que los pacientes alimentados por vía enteral «pasan hambre»(no logran alcanzar las metas calóricas teóricas) durante hasta 7 días.

el ensayo CALORIES, publicado recientemente en el New England Journal of Medicine, no cambia eso, y de hecho no nos da mucha información en absoluto, lo que me hace preguntarme por qué está en NEJM.,

Los autores reclutaron a 2.400 pacientes en 33 UTIs en Inglaterra, que esperaban permanecer durante más de 3 días, y los aleatorizaron a nutrición enteral o parenteral durante un máximo de 5 días. La hipótesis era que más de los pacientes a los que se les administró NPT recibirían sus necesidades nutricionales completas a tiempo y tendrían una reducción del riesgo relativo de mortalidad del 20%, Una esperanza bastante optimista dada la literatura preexistente sobre el tema.

si lees el titular, ya sabes que eso no sucedió. No hubo diferencia en la mortalidad a 30 días entre los grupos (33% vs 34%)., Dado que ningún ensayo aleatorizado que conozco ha mostrado alguna mejora medible en los resultados de cualquier estrategia nutricional en pacientes críticamente enfermos, eso no es tan sorprendente.

pero lo que es más molesto aquí al tratar de concluir nada es que los pacientes que reciben NPT obtienen casi las mismas calorías totales que los que reciben nutrición enteral. Menos de la mitad de los pacientes de ambos grupos alcanzaron sus objetivos calóricos. Dado que proporcionar más calorías era fundamental para el beneficio hipotético de la NPT temprana what ¿qué otra ventaja concebible podría tener? — este es un resultado sorprendente., ¿Cómo pudo pasar esto? Debido a que este fue un diseño de ensayo pragmático, los autores no pueden decirlo. Los juicios pragmáticos tienen un nivel más bajo de mando y control centralizado no en este caso no se enviaron preparaciones estandarizadas, o protocolos unificados a los que adherirse, etc.; se suponía que los sitios participantes solo debían seguir los principios generales del ensayo utilizando sus procesos y prácticas locales.,

las posibles razones que contribuyen a que la vía parenteral no cumpla con su objetivo calórico incluyen la falta de disponibilidad del producto nutricional, el contenido (el uso de productos disponibles comercialmente en lugar de productos titulados individualmente), la entrega (retrasos o interrupciones en el parto para procedimientos, transferencias, factores del paciente, etc.), y preferencia clínica.

En otras palabras, ¿quién sabe?

esto parece un problema a la par con no inscribir suficientes pacientes para alcanzar el poder estadístico necesario para sacar una conclusión., Como tal, no altera el equilibrio en las alimentaciones enterales vs parenteral En enfermedades críticas.

no hubo más infecciones en el grupo de nutrición parenteral que en el grupo de alimentación enteral. Sin embargo, como se sugirió en ensayos aleatorizados anteriores, las infecciones pueden ocurrir en una relación dosis-respuesta a la cantidad de NPT perfundida. Dado que los pacientes con NPT no recibieron más calorías en calorías, es imposible concluir que el riesgo de infección en el mundo real de una «dosis completa» de NPT es menor de lo que se suponía anteriormente., Menos pacientes que recibieron NPT vomitaron o presentaron hipoglucemia, pero no se observaron diferencias en los eventos de aspiración o neumonía por aspiración.

el ensayo de calorías es un buen ejemplo del riesgo de «sesgo de marca» al leer la literatura. Debido a que este artículo llegó al NEJM, muchas personas asumirán que es un ensayo histórico épico que establece la equivalencia de la nutrición enteral y parenteral, cuando (debido a la falta de divergencia en las calorías logradas entre los 2 brazos) en realidad no muestra tal cosa. Debido a esa deficiencia fundamental, realmente No estoy seguro de lo que muestra.,

conclusión Clínica: PulmCCM actualiza periódicamente una encuesta más amplia de la literatura en nutrición durante enfermedades críticas; las calorías tomarán su lugar en ese embrollo inconcluso. La ausencia general de señal de beneficio o daño con cualquier enfoque particular de la nutrición en enfermedades críticas sugiere que la estrategia nutricional no influye mucho en los resultados, a pesar de nuestras intuiciones y preocupación por los alimentos.

Harvey se et al para los investigadores de calorías. Ensayo de la ruta de apoyo nutricional temprano en adultos críticamente enfermos., The New England Journal of Medicine, 1 de octubre de 2014.