a Alimentação de pacientes enterally (nasogástrica ou nasojejunal tubo de alimentação) tem sido o padrão de tratamento para pacientes criticamente doentes, com base em fracas evidências de que ele reduz as taxas de infecção; daí o adágio “alimentar o intestino, se possível.,”Esta última advertência está incluída porque muitos pacientes gravemente doentes têm disfunção da motilidade gástrica (com incapacidade de conseguir o rendimento necessário de alimentação) ou estão em choque dependente do vasopressor (fazendo com que seus médicos tenham medo de prescrever taxas de alimentação completas). Nestes pacientes, alguns acreditam que a nutrição parentérica total precoce pode ser benéfica porque mais frequentemente fornece calorias suficientes para atingir um alvo teórico, ou pode reduzir o risco de aspiração (isso nunca foi mostrado).,
Antes da prova não se concretizou essas suposições: os ensaios clínicos randomizados e observacionais evidências têm sugerido que não há benefício de início TPN na doença crítica, mesmo que isso signifique enterally-fed pacientes “passar fome”(não atingir teórico calórica metas) por até 7 dias.o julgamento das calorias, recentemente publicado no New England Journal of Medicine, não muda isso, e na verdade não nos dá muita informação, fazendo-me pensar por que está em NEJM.,
autores recrutaram 2 400 doentes em 33 ICUs na Inglaterra, esperando-se que permanecessem por mais de 3 dias, e randomizaram-nos para nutrição enteral ou parentérica por até 5 dias. A hipótese era que mais dos pacientes que receberam TPN teriam suas necessidades nutricionais completas precocemente, e teriam uma redução de risco relativo de 20% na mortalidade — uma esperança bastante otimista dada a literatura pré-existente sobre o assunto.se ler a manchete, já sabe que isso não aconteceu. Não houve diferença na mortalidade de 30 dias entre os grupos (33% vs 34%)., Uma vez que nenhum ensaio aleatório que eu conheça mostrou alguma melhoria mensurável nos resultados de qualquer estratégia nutricional em pacientes criticamente doentes, isso não é assim tão surpreendente.
mas o que é mais irritante aqui em tentar concluir qualquer coisa é que os pacientes que recebem TPN têm quase as mesmas calorias totais que aqueles que recebem nutrição entérica. Menos de metade dos pacientes em ambos os grupos alcançaram seus objetivos calóricos. Uma vez que fornecer mais calorias era central para o hipotético benefício da TPN inicial — que outra vantagem concebível poderia ter? — é um resultado surpreendente., Como pôde isto acontecer? Como este foi um projeto de julgamento pragmático, os autores não podem dizer. Os ensaios pragmáticos têm um nível mais baixo de comando e controle centralizado — neste caso não havia preparações padronizadas enviadas, ou protocolos unificados a serem aderidos, etc.; os sites participantes deveriam apenas seguir os princípios gerais do julgamento usando seus processos e práticas locais.,
Possível contributiva razões para a via parenteral não cumprir a sua calórica alvo incluem a falta de disponibilidade do produto nutricional, conteúdo (o uso de produtos comerciais disponíveis, ao invés de individualmente titulada produto), entrega (atrasos ou interrupções na entrega de procedimentos, de transferências, de fatores do paciente, etc.), e preferência clínica.
em outras palavras, quem sabe?
isto parece ser um problema a par de não inscrever pacientes suficientes para alcançar o poder estatístico necessário para chegar a uma conclusão., Como tal, ele não altera o equipoise em alimentos enteral vs parenteral em doença crítica.não houve mais infecções no grupo de nutrição parentérica do que no grupo de alimentação entérica. No entanto, tal como sugerido em ensaios aleatorizados anteriores, as infecções podem ocorrer numa relação dose-resposta com a quantidade de TPN perfundida. Uma vez que os pacientes com TPN não receberam mais calorias em calorias, é impossível concluir que o risco de infecção no mundo real a partir de “dose completa” TPN é menor do que se supunha anteriormente., Menos pacientes que receberam TPN vomitaram ou tiveram hipoglicemia, mas não houve diferença nos eventos de aspiração ou pneumonia de aspiração.
O teste de calorias é um bom exemplo do risco de “Brand bias” ao ler a literatura. Porque este artigo o transformou no NEJM, muitas pessoas vão assumir que é um marco histórico épico que estabelece a equivalência da nutrição enteral e parentérica, quando (por causa da falta de divergência nas calorias conseguidas entre os 2 braços) ele realmente não mostra tal coisa. Por causa dessa falha fundamental, não sei bem o que isso mostra.,
Clinical Takeaway: PulmCCM periodicamente atualiza uma pesquisa mais ampla da literatura em nutrição durante a doença crítica; calorias irão tomar o seu lugar nessa confusão inconclusiva. A ausência geral de sinal de benefício ou dano com qualquer abordagem particular à nutrição em doenças críticas sugere que a estratégia nutricional não influencia muito os resultados, apesar das nossas intuições e preocupação com os alimentos.Harvey Se et al para os investigadores de calorias. Ensaio da Via de apoio nutricional precoce em adultos gravemente doentes., The New England Journal of Medicine, October 1, 2014.