Per ottenere il modulo Medicare è necessario, trovare la situazione che si applica a voi. Ottieni moduli in formati alternativi.

Voglio assicurarmi che Medicare possa fornire le mie informazioni sanitarie personali a qualcuno diverso da me (Autorizzazione a divulgare informazioni sanitarie personali form/CMS-10106).

Compilare l’autorizzazione a divulgare informazioni sanitarie personali. Questo modulo è disponibile sia in inglese che in spagnolo.

Voglio presentare un reclamo per i servizi e / o le forniture che ho ricevuto (richiesta del paziente per il modulo di pagamento medico/CMS-1490S).,

Compila il modulo di richiesta del paziente per il pagamento medico (CMS-1490S). Troverete l’indirizzo per l’invio del modulo nelle istruzioni. Segui le istruzioni sulla seconda pagina per inviare il modulo al tuo operatore. È inoltre possibile ottenere questo modulo in spagnolo.

Se non conosci l’indirizzo del tuo operatore, puoi consultare un “Avviso di riepilogo Medicare” (MSN) che hai ricevuto per un altro servizio. Puoi anche accedere al tuo account Medicare sicuro per registrarti per ottenere i tuoi MSN elettronicamente e visualizzarli o scaricarli in qualsiasi momento.,

Voglio avviare, interrompere o modificare i conti bancari per le detrazioni mensili automatiche del mio Medicare premium (Accordo di autorizzazione per il modulo di pagamento pre-autorizzato/SF-5510).

Compila il modulo di autorizzazione per i pagamenti pre-autorizzati (SF-5510) in formato PDF in inglese o HTML in inglese. Ottieni SF-5510 come modulo PDF in spagnolo o modulo HMTL in spagnolo.

Moduli di iscrizione

Ho la parte A e voglio fare domanda per la Parte B (Domanda di iscrizione nella parte B/CMS-40B).

Compilare la Domanda di iscrizione nella parte B (CMS-40B). Questo modulo è disponibile sia in inglese che in spagnolo.,

Voglio iscrivermi alla Parte B mentre sono impiegato o durante gli 8 mesi dopo l’occupazione o la copertura del mio datore di lavoro/sindacato è terminata, e ho bisogno di fornire informazioni sull’occupazione (Richiesta di informazioni sull’occupazione/CMS-L564).

Compilare una domanda di iscrizione nella parte B (CMS-40B) e una richiesta di informazioni sull’occupazione (CMS-L564). Questi moduli sono disponibili sia in inglese che in spagnolo.

Appeals forms

Voglio nominare un rappresentante per aiutarmi a presentare un ricorso (Nomina del modulo rappresentativo / CMS-1696).

Compila il modulo di nomina del rappresentante (CMS-1696)., Questo modulo è disponibile sia in inglese che in spagnolo.

Desidero trasferire i miei diritti di ricorso al mio fornitore o fornitore (modulo di trasferimento dei diritti di ricorso / CMS-20031).

Compila il modulo di trasferimento dei diritti di ricorso (CMS-20031).

Voglio richiedere un appello (rideterminazione) perché non sono d’accordo con una copertura o una decisione di pagamento da Medicare (1 ° livello del processo di appello) (modulo di richiesta di rideterminazione/CMS-20027).

Compila il modulo di richiesta di rideterminazione (CMS-20027).,

Voglio richiedere una riconsiderazione perché non sono soddisfatto della decisione presa durante il 1 ° livello del mio appello (Medicare Reconsideration Request form/CMS-20033).

Compila il modulo di richiesta Medicare Reconsideration (CMS-20033).

Voglio richiedere un’udienza da un giudice di diritto amministrativo (ALJ) perché non sono soddisfatto della decisione presa durante il 2 ° livello del mio appello (Richiesta di udienza del giudice di diritto amministrativo (ALJ) o revisione del modulo di licenziamento/OMHA-100).

Visita i moduli necessari per il tuo livello 3 appello a HHS.,gov e compilare l’OMHA-100, la richiesta di udienza da parte di un giudice di diritto amministrativo (ALJ) Udienza o revisione del modulo di licenziamento.