para obtener el formulario de Medicare que necesita, encuentre la situación que se aplica a usted. Obtenga formularios en formatos alternativos.
quiero asegurarme de que Medicare pueda dar mi información personal de salud a alguien que no sea yo (formulario de autorización para divulgar información Personal de salud / CMS-10106).
llenar autorización para divulgar información personal de salud. Este formulario está disponible tanto en inglés como en español.
Quiero presentar una reclamación por servicios y/o suministros que obtuve (formulario de solicitud de pago médico del paciente / CMS-1490S).,
llene el formulario de solicitud de pago médico del paciente (CMS-1490S). Encontrará la dirección para el envío del formulario en las instrucciones. Siga las instrucciones en la segunda página para enviar el formulario a su proveedor. También puede obtener este formulario en español.
si no conoce la dirección de su proveedor, puede consultar un «aviso resumido de Medicare» (MSN) que recibió para otro servicio. También puede iniciar sesión en su cuenta segura de Medicare para registrarse y obtener sus MSNs electrónicamente y ver o descargarlos en cualquier momento.,
Quiero iniciar, detener o cambiar cuentas bancarias para deducciones mensuales automáticas de mi prima de Medicare (formulario de acuerdo de autorización para pagos preautorizados/SF-5510). rellene el formulario de acuerdo de autorización para pagos preautorizados (SF-5510) en formato PDF en inglés o HTML en inglés. Obtenga el SF – 5510 como un formulario PDF en español o un formulario HMTL en español.
formularios de inscripción
tengo la Parte A y quiero solicitar la Parte B (solicitud de inscripción en la Parte B/CMS-40B).
llene la solicitud de inscripción en la Parte B (CMS-40B). Este formulario está disponible tanto en inglés como en español.,
Quiero inscribirme en la Parte B mientras esté empleado o durante los 8 meses posteriores a la finalización del empleo o de la cobertura de mi empleador/sindicato, y necesito proporcionar información de empleo (solicitud de información de empleo/CMS-L564).
llene una solicitud de inscripción en la Parte B (CMS-40B) y una solicitud de información de empleo (CMS-L564). Estos formularios están disponibles tanto en inglés como en español.
formularios de apelación
quiero nombrar a un Representante para que me ayude a presentar una apelación (formulario de nombramiento de Representante/CMS-1696). rellene el formulario de nombramiento de Representante (CMS-1696)., Este formulario está disponible tanto en inglés como en español.
Quiero transferir mis derechos de apelación a mi proveedor o proveedor (formulario de transferencia de derechos de apelación/CMS-20031).
llene el formulario de transferencia de derechos de apelación (CMS-20031).
Quiero solicitar una apelación (redeterminación) porque No estoy de acuerdo con una decisión de cobertura o pago de Medicare (1er nivel del proceso de Apelaciones) (formulario de solicitud de redeterminación/CMS-20027).
llene el formulario de solicitud de redeterminación (CMS-20027).,
Quiero solicitar una reconsideración porque No estoy satisfecho con la decisión tomada durante el 1er nivel de mi apelación (formulario de solicitud de reconsideración de Medicare/CMS-20033).
llene el formulario de solicitud de reconsideración de Medicare (CMS-20033).
Quiero solicitar una audiencia por un juez de Derecho Administrativo (ALJ) porque No estoy satisfecho con la decisión tomada durante el 2do nivel de mi apelación (solicitud de audiencia del Juez de Derecho Administrativo (ALJ) o revisión del formulario de despido/OMHA-100).
visite los formularios necesarios para su apelación de Nivel 3 en HHS.,gov y llene el formulario OMHA-100, La solicitud de audiencia por un juez de Derecho Administrativo (ALJ) o revisión de despido.