pentru a obține formularul Medicare de care aveți nevoie, găsiți situația care vi se aplică. Obțineți formulare în formate alternative.

vreau să vă asigurați că Medicare poate da informațiile mele personale de sănătate pentru altcineva decât mine (autorizarea de a dezvălui informații personale de sănătate formular / CMS-10106).

completați autorizația de a divulga informații personale de sănătate. Acest formular este disponibil atât în limba engleză, cât și în limba spaniolă.

vreau să depun o cerere pentru serviciile și/sau consumabilele pe care le-am primit (cererea pacientului pentru formularul de plată medicală / CMS-1490s).,

completați cererea pacientului pentru formularul de plată medicală (CMS-1490s). Veți găsi adresa pentru trimiterea formularului în instrucțiuni. Urmați instrucțiunile de pe a doua pagină pentru a trimite formularul transportatorului dvs. Puteți obține, de asemenea, acest formular în limba spaniolă.

dacă nu cunoașteți adresa transportatorului dvs., puteți consulta un „aviz rezumat Medicare” (MSN) pe care l-ați primit pentru un alt serviciu. De asemenea, vă puteți conecta la contul dvs. securizat Medicare să vă înscrieți pentru a obține MSNs dvs. electronic și să le vizualizați sau să le descărcați oricând.,

vreau să pornesc, să opresc sau să schimb conturile bancare pentru deduceri lunare automate ale primei mele Medicare (acord de autorizare pentru formularul de plăți preautorizate/SF-5510).

completați acordul de autorizare pentru formularul de plăți preautorizate (SF-5510) ca PDF în engleză sau HTML în engleză. Ia SF-5510 ca un formular PDF în formă spaniolă sau HMTL în limba spaniolă.

formulare de înscriere

am Partea A și vreau să aplic pentru partea B (cerere de înscriere în partea B/CMS-40B).

completați cererea de înscriere în partea B (CMS-40B). Acest formular este disponibil atât în limba engleză, cât și în limba spaniolă.,

vreau să mă înscriu pentru partea B în timp ce sunt angajat sau în timpul celor 8 luni de la angajare sau acoperirea angajatorului/Sindicatului meu s-a încheiat și trebuie să furnizez informații despre angajare (cerere de informații despre angajare/CMS-L564).

completați o cerere de înscriere în partea B (CMS-40B) și o cerere de informații privind ocuparea forței de muncă (CMS-L564). Aceste formulare sunt disponibile atât în engleză, cât și în spaniolă.

formulare de apel

vreau să desemnez un reprezentant care să mă ajute să depun o contestație (numirea formularului reprezentativ/CMS-1696).

completați formularul de numire a reprezentantului (CMS-1696)., Acest formular este disponibil atât în limba engleză, cât și în limba spaniolă.

vreau să-mi transfer drepturile de apel către furnizorul sau furnizorul meu (Transfer de drepturi de apel form/CMS-20031).

completați formularul de Transfer al drepturilor de apel (CMS-20031).

vreau să solicit un apel (redeterminare) deoarece nu sunt de acord cu o acoperire sau o decizie de plată de la Medicare (nivelul 1 al procesului de apel) (formularul de cerere de Redeterminare/CMS-20027).

completați formularul de solicitare de Redeterminare (CMS-20027).,

vreau să solicit o reconsiderare, deoarece nu sunt mulțumit de decizia luată în timpul nivelului 1 al apelului meu (Medicare reconsiderare formular de cerere/CMS-20033).

completați formularul de cerere de reconsiderare Medicare (CMS-20033).

vreau să solicite o audiere de către un Judecătorul de Drept Administrativ (ALJ) pentru că nu sunt mulțumiți de decizia luată în timpul al 2-lea nivel de recurs (Cerere de Judecătorul de Drept Administrativ (ALJ) de Auz sau de Revizuire de Concediere forma/OMHA-100).

vizitați formularele necesare pentru apelul dvs. de nivel 3 la HHS.,gov și completați OMHA-100, cererea de audiere de către un judecător de Drept Administrativ (ALJ) audiere sau revizuirea formularului de concediere.