pour obtenir le formulaire D’assurance-maladie dont vous avez besoin, trouvez la situation qui vous concerne. Obtenez des formulaires en formats alternatifs.

je veux m’assurer que L’assurance-maladie peut donner mes renseignements personnels sur la santé à quelqu’un d’autre que moi (formulaire D’autorisation de divulguer des renseignements personnels sur la santé/CMS-10106).

remplir L’autorisation de divulguer des renseignements personnels sur la santé. Ce formulaire est disponible en anglais et en espagnol.

je veux déposer une réclamation pour les services et/ou les fournitures que j’ai reçus (formulaire de demande de paiement médical du Patient / CMS-1490S).,

remplissez le formulaire de demande de paiement médical du Patient (CMS-1490s). Vous trouverez l’adresse de soumission du formulaire dans les instructions. Suivez les instructions sur la deuxième page pour soumettre le formulaire à votre transporteur. Vous pouvez également obtenir ce formulaire en espagnol.

Si vous ne connaissez pas l’adresse de votre transporteur, vous pouvez consulter un « avis récapitulatif D’assurance-maladie » (MSN) que vous avez obtenu pour un autre service. Vous pouvez également vous connecter à votre compte sécurisé Medicare pour vous inscrire pour obtenir vos MSN électroniquement et les consulter ou les télécharger à tout moment.,

je veux démarrer, arrêter ou modifier des comptes bancaires pour les déductions mensuelles automatiques de ma prime D’assurance-maladie (formulaire D’autorisation pour les paiements préautorisés/SF-5510).

remplissez le formulaire accord D’autorisation pour les paiements préautorisés (SF-5510) au format PDF en anglais ou HTML en anglais. Obtenez le SF-5510 sous forme de formulaire PDF en espagnol ou de formulaire HMTL en espagnol.

formulaires d’inscription

j’ai la partie A et je souhaite postuler à la partie B (demande d’inscription à la partie B / CMS-40B).

remplissez la demande d’inscription à la partie B (CMS-40B). Ce formulaire est disponible en anglais et en espagnol.,

je veux m’inscrire à la partie B pendant que je suis à l’emploi ou pendant les 8 mois suivant l’emploi ou la fin de la protection de mon employeur/syndicat, et je dois fournir des renseignements sur l’Emploi (Demande de renseignements sur l’emploi/CMS-L564).

remplissez une demande d’inscription à la partie B (CMS-40B) et une demande de renseignements sur l’emploi (CMS-L564). Ces formulaires sont disponibles en anglais et en espagnol.

formulaires D’appel

je veux nommer un représentant pour m’aider à interjeter appel (formulaire de nomination D’un représentant / CMS-1696).

remplissez le formulaire de nomination D’un représentant (CMS-1696)., Ce formulaire est disponible en anglais et en espagnol.

je veux transférer mes droits d’appel à mon fournisseur ou fournisseur (formulaire de transfert des droits d’appel/CMS-20031).

remplissez le formulaire de transfert des droits d’appel (CMS-20031).

je veux demander un appel (réexamen) parce que je ne suis pas d’accord avec une décision de couverture ou de paiement de Medicare (1er niveau du processus d’appel) (formulaire de demande de réexamen/CMS-20027).

remplissez le formulaire de demande de réexamen (CMS-20027).,

je veux demander un réexamen parce que je ne suis pas satisfait de la décision prise au 1er niveau de mon appel (formulaire de demande de réexamen de Medicare/CMS-20033).

remplissez le formulaire de demande de réexamen de L’assurance-maladie (CMS-20033).

je veux demander une audience par un juge de Droit Administratif (ALJ) parce que je ne suis pas satisfait de la décision rendue au 2e niveau de mon appel (demande d’audience du juge de Droit Administratif (ALJ) ou révision du formulaire de rejet/OMHA-100).

visitez les formulaires nécessaires pour votre appel de niveau 3 à HHS.,gov et remplir L’OMHA-100, La demande d’audience par un juge de Droit Administratif (ALJ) audience ou révision du formulaire de licenciement.