para obter a forma Medicare de que necessita, encontre a situação que se aplica a si. Obter formulários em formatos alternativos.quero certificar-me de que o Medicare pode dar as minhas informações pessoais de saúde a outra pessoa que não eu (autorização para divulgar o formulário de informações pessoais de saúde/CMS-10106). preencha a autorização para divulgar informações pessoais de saúde. Este formulário está disponível em inglês e espanhol.

I want to file a claim for services and/or supplies that I got (Patient Request for Medical Payment form / CMS-1490S)., preencha o formulário de pagamento Médico (CMS-1490S). Encontrará o endereço para envio do formulário nas instruções. Siga as instruções na segunda página para enviar o formulário para o seu transportador. Você também pode obter este formulário em espanhol.

Se você não sabe o endereço do seu transportador, você pode olhar para um “Medicare Summary Notice” (MSN) que você tem para um outro serviço. Você também pode entrar em sua conta segura Medicare para se inscrever para obter o MSNs eletronicamente e visualizá-los ou baixá-los a qualquer momento.,eu quero iniciar, parar ou mudar contas bancárias para deduções mensais automáticas do meu prémio Medicare (Acordo de autorização para pagamentos pré-autorizados formulário/SF-5510).

preencha o Acordo de autorização para o formulário de Pagamentos Pré-Autorizados (SF-5510) como um PDF em Inglês ou HTML em inglês. Obter o SF-5510 como um formulário PDF em espanhol ou HMTL em espanhol.

formulários de inscrição

tenho a parte A e quero candidatar-me à parte B (pedido de inscrição na Parte B/CMS-40B).

preencha o pedido de inscrição na Parte B (CMS-40B). Este formulário está disponível em inglês e espanhol., quero inscrever-me na Parte B enquanto estiver empregado ou durante os 8 meses após o fim do emprego ou a cobertura do meu empregador/sindicato, e preciso de fornecer informações sobre o emprego (pedido de informações sobre o emprego/CMS-L564). preencher um pedido de inscrição na Parte B (CMS-40B) e um pedido de informação sobre o emprego (CMS-L564). Estes formulários estão disponíveis em inglês e espanhol.

formulários de recurso

quero nomear um representante para me ajudar a apresentar um recurso (nomeação do formulário representativo/CMS-1696).

preencha o formulário de nomeação do representante (CMS-1696)., Este formulário está disponível em inglês e espanhol.

quero transferir os meus direitos de recurso para o meu fornecedor ou fornecedor (Transfer of Appeal Rights form/CMS-20031). preencher o formulário de transferência de direitos de recurso (CMS-20031).

I want to request an appeal (redetermination) because I disagree with a coverage or payment decision from Medicare (1st level of the appeals process) (Redertermination Request form/CMS-20027).

preencha o formulário de pedido de nova determinação (CMS-20027).,

quero solicitar uma reconsideração porque não estou satisfeito com a decisão tomada durante o primeiro nível do meu recurso (Medicare Reconsideration Request form/CMS-20033). preencher o formulário de pedido de reexame do Medicare (CMS-20033).eu quero solicitar uma audiência por um Juiz de Direito Administrativo (ALJ) porque não estou satisfeito com a decisão tomada durante o segundo nível do meu recurso (pedido de Juiz de Direito Administrativo (ALJ) audiência ou revisão do formulário de despedimento/OMHA-100). visite os formulários necessários para o seu recurso de Nível 3 no HHS.,gov e preencher o OMHA-100, o pedido de audição por um Juiz de Direito Administrativo (ALJ) audiência ou revisão do formulário de despedimento.