un estudio publicado en 2002, que asignó una puntuación de 0-5 a varios parámetros clínicos, todavía se considera un gran avance en la determinación de cuándo retirar una bomba de balón intraaórtico (Bia) e implantar un dispositivo de asistencia ventricular (DAV) en pacientes con síndrome de bajo gasto cardíaco o shock cardiogénico agudo. Pero no todo el mundo está convencido de que un puntaje de gravedad de riesgo debe ser el único criterio.¿el cambio de un BIA a un DAV debe basarse en un conjunto específico de parámetros clínicos?, Debe ser a discreción del cirujano basado en su propia experiencia? ¿O debería ser una combinación de los dos? «Los expertos en el campo se sientan y discuten sobre cuándo implantar un DAV», dijo el Dr. Randall Starling, vicepresidente del Departamento de Medicina Cardiovascular de la Clínica Cleveland y director médico del centro Kaufman para insuficiencia cardíaca de la Clínica. «Pero hay muchas variables.»
esencialmente, una bomba de globo se utiliza como una medida de parada para estabilizar a un paciente que ha tenido un ataque cardíaco o que acaba de someterse a una cirugía cardíaca., «La terapia estándar para un ataque cardíaco es poner una bomba de globo», dijo el Dr. Starling. Pero debido a que un IABP solo puede entregar aproximadamente un litro de flujo, en lugar de aproximadamente 2 litros o más para un VAD, la función de una bomba de globo durante un largo período de tiempo es limitada, agregó.Margarita Camacho, M. D.,, director quirúrgico del Programa de trasplante cardíaco y dispositivo de Asistencia Mecánica en el Saint Barnabas Heart Center en Newark Beth Israel Medical Center en Newark, Nueva Jersey, dice que las bombas de globo se utilizan típicamente en pacientes que han tenido insuficiencia cardíaca aguda o insuficiencia cardíaca crónica con un episodio agudo como un infarto de miocardio masivo.
Por lo general, unos pocos días a una semana con la bomba de globo debe ser suficiente tiempo para determinar si el corazón se ha estabilizado lo suficiente y hay suficiente flujo sanguíneo para destetar al paciente de la bomba., Pero señala: «si las personas con un episodio agudo no se han recuperado en una semana o más, tendría que empezar a considerar la sustitución de la IABP con un DAV.»el Dr. Camacho también dice que es relativamente simple determinar cuándo hacer el cambio. Además de observar la hemodinámica de la paciente, utiliza ecocardiogramas durante el proceso de destete para visualizar mejoras en la función cardíaca. Además,» si la fe es mejor de lo que era antes de insertar el globo, o superior al 40 por ciento, probablemente sea seguro sacarlo», dijo., para aquellos con insuficiencia cardíaca crónica, la única solución real es un trasplante de corazón, dice el Dr. Camacho. Así que implantar un DAV en estos pacientes después de que han salido de una bomba de globo serviría como un puente a la terapia de trasplante.el Dr. Starling dice que mira principalmente la hemodinámica del paciente. «Si, con la bomba de globo, la producción de orina es pobre, SVO2 es baja, dosis altas de medicamentos , presión elevada en el corazón , presión arterial baja, es hora de buscar más apoyo con un DAV.»Piet Jansen, M. D., chief medical officer at Oakland, CA-based World Heart Corp.,»si usas una bomba y el paciente sobrevive, puedes ir a otra bomba externa o considerar implantar un DAV. Pero, advirtió ,» Si esperas demasiado, hay una posibilidad de infección o trombosis.»
El Dr. Jansen también señala que dado que las bombas de globo son menos costosas que los VADs, a menudo se prueban primero.además, una bomba de globo se puede insertar rápidamente, dice. «Que se utiliza mucho porque es fácil de poner y, si no funciona, es fácil sacarlo.,»
parámetros de ajuste
El estudio de 2002 titulado «pronóstico tras el implante de una bomba de balón Intraaórtico en Cirugía Cardíaca calculada con un nuevo Score» se realizó entre julio de 1996 y marzo de 2000. Los investigadores analizaron a 391 pacientes con síndrome de bajo gasto cardíaco que se habían sometido a cirugía a corazón abierto y se les había implantado un BIA.mientras se midieron los parámetros clínicos, los investigadores encontraron solo cuatro como estadísticamente significativos para predecir la supervivencia o la muerte una hora después del implante del BIA., Estos fueron los requerimientos de adrenalina, el gasto urinario bajo tratamiento diurético máximo, la saturación venosa mixta con un nivel mínimo de hemoglobina en sangre de 8 g/dL y LAP. A partir de estos cuatro parámetros, se calculó una puntuación del BIA para predecir la muerte o la supervivencia una hora después del implante del BIA.de los 391 pacientes, 133 (34 por ciento) murieron dentro de los primeros 30 días después de la operación. En 258 pacientes, el BIA se explantó con éxito. La tasa de mortalidad en casos de emergencia fue del 44,7% (68 de 152 pacientes) y del 27,2% (65 de 239 pacientes) en los casos electivos., La causa más común de muerte fue la insuficiencia ventricular continuada en el 85,3% (58 de 68 pacientes). De los pacientes del grupo de emergencia, tres sufrieron arritmia predominante y siete (10,3%) desarrollaron septicemia seguida de fallo multiorgánico.al aplicar su puntuación IABP, los investigadores concluyeron: «los pacientes que obtuvieron cinco puntos no tenían probabilidad de sobrevivir 30 días, mientras que los pacientes con una puntuación de cero tenían una probabilidad de 86 por ciento.,»
concluyeron: «el objetivo de nuestros estudios es poder predecir el éxito o fracaso del apoyo al BIA temprano, proporcionando la opción, en aquellos con síndrome de bajo rendimiento a pesar del apoyo al BIA, de implantar un DAV antes de que se desarrolle septicemia o fallo multiorgánico y se pierda la oportunidad de ‘tender un puente’ a un paciente con trasplante cardíaco.»hemos demostrado que se puede calcular el pronóstico de los pacientes a los que se les implantó un BIA después de una cardiotomía, mientras aún están en quirófano., En pacientes con una puntuación IABP alta y mal pronóstico de supervivencia, se debe considerar la implantación de un dispositivo assist.»Louis Samuels, M. D., director quirúrgico del programa de trasplante cardíaco en el Hospital Lankenau en Wynnewood, PA, hizo un estudio similar aproximadamente al mismo tiempo que esencialmente encajaba con el estudio Hausmann. el uso de una escala de dosis baja a alta de inotrópicos, como la epinefrina o la dopamina, combinada con la hemodinámica del paciente, llevó a Samuels y su equipo a concluir que los niveles más altos de inotrópicos y la hemodinámica subóptima llevaron a un aumento en la mortalidad hospitalaria., «A un paciente en shock cardiogénico le ponen inotrópicos y la bomba de balón», explicó. «Si la hemodinámica sigue siendo subóptima, se puede predecir de forma fiable cuál será la mortalidad hospitalaria para estos pacientes. Si es más del 20 al 25 por ciento, debe implantar un DAV.»el Dr. Samuels también señala que en pacientes con inotrópicos y una bomba de balón, las tasas de supervivencia con un DAV están entre el 50 y el 60 por ciento. Sin el uso de un DAV, las tasas de mortalidad están entre el 40 y el 100 por ciento.el VAD de elección para el Dr. Samuels es el AB 5000 de Abiomed Inc.,, pero también es optimista con el nuevo VAD de la compañía, el Impella 2.5.en agosto, Abiomed anunció que había recibido la aprobación condicional de la FDA para comenzar su ensayo clínico fundamental en los Estados Unidos para el sistema de soporte circulatorio Impella 2.5, después de que la compañía presentara los resultados clínicos del ensayo clínico piloto de seguridad.el Impella 2.5 es un dispositivo percutáneo izquierdo insertado en el laboratorio de cateterismo, que proporciona a los pacientes hasta 2.5 litros de flujo sanguíneo por minuto., Según el fabricante, es el DAV más pequeño del mundo y se ha utilizado para tratar afecciones como el infarto agudo de miocardio, el shock cardiogénico y el síndrome de bajo rendimiento bajo la aprobación de la marca CE en Europa.dado que el Impella 2.5 fue diseñado para su uso a corto plazo, el Dr. Samuels dijo: «Algunos pacientes pasarán de una bomba de balón al Impella a un DAV permanente.»Y aunque prefiere el Abiomed AB 5000, especialmente porque puede entregar flujos de hasta 6 litros por minuto, El Dr. Samuels dice que también utiliza los vad líderes de World Heart Corp. y Thoratec Corp., Señaló: «estoy interesado en la mejor tecnología para mis pacientes.»

Harald Hausmann, M. D., et al. «Pronóstico tras la implantación de un balón bomba Intraaórtico en Cirugía Cardiaca calculado con un nuevo Score.»2002; 106; I-203-I-206 Circulation.