Substituir as bombas de balão por VADs: quando é o momento certo?

um estudo publicado em 2002, que atribuiu uma pontuação de 0-5 a vários parâmetros clínicos, é ainda considerado um grande avanço na determinação de quando remover uma bomba de balão intra-aórtica (IABP) e implantar um dispositivo de assistência ventricular (VAD) em doentes com síndrome cardíaca de baixa potência ou choque cardiogénico agudo. Mas nem todos estão convencidos de que uma pontuação de risco deve ser o único critério.a mudança de um IABP para um VAD deve basear-se num conjunto específico de parâmetros clínicos?, Deve ficar ao critério do cirurgião com base na sua própria experiência? Ou deve ser uma combinação dos dois? “Especialistas no campo se sentam e discutem sobre quando implantar um VAD”, disse Randall Starling, M. D., Vice-Presidente do Departamento de Medicina Cardiovascular da Clínica Cleveland e diretor médico do centro Kaufman da clínica para a insuficiência cardíaca. “Mas há muitas variáveis.”
essencialmente, uma bomba de balão é usada como uma medida de stop-gap para estabilizar um paciente que teve um ataque cardíaco ou acabou de ser submetido a cirurgia cardíaca., “A terapia padrão para um ataque cardíaco é colocar uma bomba de balão”, disse o Dr. Starling. Mas como um IABP só pode fornecer cerca de um litro de fluxo, em oposição a cerca de 2 litros ou mais para um VAD, a função de uma bomba de balão durante um longo período de tempo é limitada, acrescentou.Margarita Camacho, M. D.,, diretor cirúrgico do transplante cardíaco e Dispositivo de assistência mecânica no centro de coração de Saint Barnabas em Newark Beth Israel Medical Center em Newark, NJ, diz que Bombas de balão são tipicamente usadas em pacientes que tiveram insuficiência cardíaca aguda ou insuficiência cardíaca crónica com um episódio agudo, como um enfarte do miocárdio massivo.
Geralmente, de alguns dias a uma semana com a bomba de balão deve ser tempo suficiente para determinar se o coração tem estabilizado o suficiente e há bastante o fluxo de sangue para livrar o paciente da bomba., Mas ela observa: “se aqueles com um episódio agudo não se recuperaram em uma semana ou mais, você precisa começar a considerar a substituição do IABP por um VAD.”
Dr. Camacho também diz que é relativamente simples determinar quando fazer a troca. Além de observar a hemodinâmica da paciente, ela usa ecocardiogramas durante o processo de desmame para visualizar melhorias na função cardíaca. Além disso,” se a EF é melhor do que era antes de inserir o balão, ou superior a 40%, provavelmente é seguro tirá-lo”, disse ela., para aqueles com insuficiência cardíaca crónica, a única solução real é um transplante cardíaco, diz O Dr. Camacho. Então implantar um VAD nesses pacientes depois de saírem de uma bomba de balão serviria como terapia de ponte para transplante.o Dr. Starling diz que ele olha principalmente para a hemodinâmica do paciente. “Se, com a bomba de balão, a saída de urina é pobre, SVO2 é baixa , doses altas de medicamentos , pressão elevada no coração, pressão arterial baixa, é hora de ir para mais suporte com um VAD.”
Piet Jansen, M. D., chief medical officer at Oakland, CA-based World Heart Corp.,, um desenvolvedor líder do VADs, acrescentou, ” Se você usar uma bomba e o paciente sobreviver, você pode ir para outra bomba externa ou considerar implantar um VAD.”Mas, ele advertiu,” se você esperar muito tempo, há uma chance de infecção ou trombose.o Dr. Jansen também observa que, como as bombas de balão são menos caras que os VADs, elas são muitas vezes tentadas primeiro.além disso, uma bomba de balão pode ser inserida rapidamente, diz ele. “É usado muito porque é fácil de colocar e, se não funcionar, é fácil puxá-lo para fora.,o estudo de 2002 intitulado “prognóstico após a implantação de uma bomba de balão Intra-aórtica em Cirurgia Cardíaca calculada com uma nova pontuação” foi realizado entre julho de 1996 e março de 2000. Os pesquisadores analisaram 391 pacientes com síndrome de baixa potência cardíaca que tinham sido submetidos a cirurgia de coração aberto e tiveram um IABP implantado.enquanto os parâmetros clínicos foram medidos, os pesquisadores encontraram apenas quatro estatisticamente significantes para prever a sobrevivência ou morte uma hora após a implantação da IABP., Estes foram os requisitos de adrenalina, a produção de urina sob tratamento diurético máximo, saturação venosa mista com um nível mínimo de hemoglobina de 8 g/dL e volta. A partir destes quatro parâmetros, calculou-se uma pontuação IABP para prever a morte ou sobrevivência uma hora após a implantação da IABP.dos 391 pacientes, 133 (34%) morreram nos primeiros 30 dias após a operação. Em 258 pacientes, o IABP foi explicado com sucesso. A taxa de mortalidade em casos de emergência foi de 44,7% (68 de 152 pacientes) e 27,2% (65 de 239 pacientes) em casos eletivos., A causa de morte mais comum foi a insuficiência ventricular continuada em 85, 3 por cento (58 de 68 doentes). Dos pacientes do grupo de emergência, três sofreram de arritmia predominante, e sete (10,3 por cento) desenvolveram septicemia seguida de falência multi-orgânica.ao aplicar sua pontuação IABP, os pesquisadores concluíram: “pacientes que pontuaram cinco pontos não tinham nenhuma probabilidade de sobreviver 30 dias, enquanto pacientes com uma pontuação de zero tinham uma probabilidade de 86 por cento.,”
eles concluíram ainda: “o objetivo de nossos estudos é ser capaz de prever o sucesso ou fracasso do suporte IABP cedo, proporcionando a opção, naqueles com síndrome de baixa saída, apesar do suporte IABP, de implantar um VAD antes que a septicemia ou falência multi-orgânica se desenvolva e a oportunidade de ‘bridge’ tal paciente para transplante cardíaco é perdida.”nós temos mostrado que o prognóstico dos pacientes que têm um IABP implantado após cardiotomia pode ser calculado, enquanto eles ainda estão na sala de cirurgia., Em doentes com uma pontuação elevada de IABP e mau prognóstico de sobrevivência, deve ser considerada a implantação de um dispositivo de assistência.Louis Samuels, M. D., diretor cirúrgico do programa de transplante cardíaco no Hospital Lankenau em Wynnewood, PA, fez um estudo semelhante ao mesmo tempo que essencialmente se encaixava no estudo Hausmann. usando uma escala de baixas a altas doses de inotropos, como a epinefrina ou dopamina, combinada com a hemodinâmica do paciente, Samuels e sua equipe concluíram que níveis mais elevados de inotropos e hemodinâmica suboptimal levaram a um aumento na mortalidade hospitalar., “Um paciente em choque cardiogênico é colocado em inotropos e a bomba de balão”, explicou. “Se a hemodinâmica permanecer subóptima, você pode prever com segurança qual será a mortalidade hospitalar para estes pacientes. Se for mais de 20% a 25%, deve implantar um VAD.”
O Dr. Samuels também observa que em pacientes tanto em inotrópicos quanto em uma bomba de balão, as taxas de sobrevivência com um VAD estão entre 50 e 60 por cento. Sem usar um VAD, as taxas de mortalidade estão entre 40% e 100%.
O VAD de escolha para o Dr. Samuels é o AB 5000 da Abiomed Inc., mas também é um fanfarrão no novo VAD da empresa, o Impella 2.5.em agosto, a Abiomed anunciou que tinha recebido aprovação condicional da FDA para iniciar o seu principal ensaio clínico nos EUA para o sistema de suporte circulatório Impella 2.5, após a empresa ter submetido os resultados clínicos do ensaio clínico piloto de segurança.o Impella 2.5 é um dispositivo percutâneo esquerdo inserido enquanto no laboratório de cateterismo, que fornece aos pacientes até 2,5 litros de fluxo sanguíneo por minuto., De acordo com o fabricante, é o mais pequeno VAD do mundo e tem sido usado para tratar condições como enfarte agudo do miocárdio, choque cardiogénico e síndrome de baixa produção sob a aprovação da marca CE na Europa.uma vez que o Impella 2.5 foi projetado para uso em uma base de curto prazo, o Dr. Samuels disse: “Alguns pacientes vão de uma bomba de balão para o Impella para um VAD permanente.”E enquanto ele prefere o Abiomed AB 5000, especialmente porque ele pode entregar fluxos de até 6 litros por minuto, o Dr. Samuels diz que ele também usa os VADs líderes da World Heart Corp. E Thoratec Corp., Ele observou: “estou interessado na melhor tecnologia para os meus pacientes. Harald Hausmann, M. D., et al. “Prognóstico após a implantação de uma bomba de balão Intra-aórtica em Cirurgia Cardíaca calculada com uma nova pontuação.”2002; 106; I-203-I-206 Circulation.

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