Sostituzione delle pompe a palloncino con VADS: quando è il momento giusto?

Uno studio pubblicato nel 2002, che assegnava un punteggio 0-5 a vari parametri clinici, è ancora considerato un importante passo avanti nel determinare quando rimuovere una pompa a palloncino intra-aortica (IABP) e impiantare un dispositivo di assistenza ventricolare (VAD) in pazienti affetti da sindrome cardiaca a bassa uscita o shock cardiogeno acuto. Ma non tutti sono convinti che un punteggio di gravità del rischio dovrebbe essere l’unico criterio.
Il passaggio da un IABP a un VAD dovrebbe essere basato su un insieme specifico di parametri clinici?, Dovrebbe essere a discrezione del chirurgo in base alla propria esperienza? O dovrebbe essere una combinazione dei due? “Gli esperti del settore si siedono e discutono su quando impiantare un VAD”, ha detto Randall Starling, MD, vice presidente del Dipartimento di medicina cardiovascolare presso la Cleveland Clinic e direttore medico del Kaufman Center for Heart Failure della clinica. “Ma ci sono molte variabili.”
Essenzialmente, una pompa a palloncino viene utilizzata come misura di stop-gap per stabilizzare un paziente che ha avuto un attacco di cuore o ha appena subito un intervento chirurgico al cuore., “La terapia standard per un attacco di cuore è mettere una pompa a palloncino”, ha detto il dottor Starling. Ma poiché un IABP può fornire solo circa un litro di flusso, al contrario di circa 2 litri o più per un VAD, la funzione di una pompa a palloncino per un lungo periodo di tempo è limitata, ha aggiunto.
Margarita Camacho, M. D.,, direttore chirurgico del programma di trapianto cardiaco e dispositivo di assistenza meccanica presso il Centro cardiaco Saint Barnabas a Newark Beth Israel Medical Center a Newark, NJ, afferma che le pompe a palloncino sono tipicamente utilizzate in pazienti che hanno avuto insufficienza cardiaca acuta o insufficienza cardiaca cronica con un episodio acuto come un massiccio infarto miocardico.
Di solito, un paio di giorni a una settimana con la pompa a palloncino dovrebbe essere abbastanza tempo per determinare se il cuore si è stabilizzato abbastanza e c’è abbastanza flusso di sangue per svezzare il paziente dalla pompa., Ma osserva: “Se quelli con un episodio acuto non si sono ripresi in una settimana o più, dovresti iniziare a considerare di sostituire l’IABP con un VAD.Camacho dice anche che è relativamente semplice determinare quando effettuare l’interruttore. Oltre a osservare l’emodinamica del paziente, usa ecocardiogrammi durante il processo di svezzamento per visualizzare miglioramenti nella funzione cardiaca. Inoltre, ” Se l’EF è migliore di quanto non fosse prima di inserire il palloncino, o superiore al 40 percento, è probabilmente sicuro tirarlo fuori”, ha detto.,
Per quelli con insufficienza cardiaca cronica, l’unica vera soluzione è un trapianto di cuore, Dr. Camacho dice. Quindi impiantare un VAD in questi pazienti dopo che sono usciti da una pompa a palloncino servirebbe come terapia ponte-trapianto.
Dr. Starling dice che guarda principalmente emodinamica del paziente. “Se, con la pompa a palloncino, la produzione di urina è scarsa, SVO2 è bassa , alte dosi di farmaci , pressione elevata nel cuore, bassa pressione sanguigna, è ora di andare per un maggiore supporto con un VAD.”
Piet Jansen, MD, chief medical officer presso Oakland, CA-based World Heart Corp.,, uno sviluppatore principale di VADs, ha aggiunto, ” Se Lei usa una pompa ed il paziente sopravvive, Lei può andare ad un’altra pompa esterna o considerare impiantare un VAD.”Ma, ha avvertito,” Se aspetti troppo a lungo, c’è una possibilità di infezione o trombosi.”
Dr. Jansen osserva inoltre che dal momento che le pompe a palloncino sono meno costosi di VADs, sono spesso provati prima.
Inoltre, una pompa a palloncino può essere inserita rapidamente, dice. “È usato molto perché è facile da inserire e, se non funziona, è facile estrarlo.,”
Impostazione dei parametri
Lo studio del 2002 intitolato “Prognosi dopo l’impianto di una pompa a palloncino intra-aortica in cardiochirurgia calcolata con un nuovo punteggio” è stato condotto tra luglio 1996 e marzo 2000. I ricercatori hanno analizzato 391 pazienti con sindrome cardiaca a basso rendimento che avevano subito un intervento chirurgico a cuore aperto e avevano impiantato un IABP.
Mentre i parametri clinici sono stati misurati, i ricercatori hanno trovato solo quattro come statisticamente significativi per predire la sopravvivenza o la morte un’ora dopo l’impianto di IABP., Questi erano i requisiti di adrenalina, la produzione di urina sotto il massimo trattamento diuretico, la saturazione venosa mista con un livello minimo di emoglobina nel sangue di 8 g/dL e LAP. Da questi quattro parametri, è stato calcolato un punteggio IABP per predire la morte o la sopravvivenza un’ora dopo l’impianto di IABP.
Dei 391 pazienti, 133 (34%) sono morti entro i primi 30 giorni dopo l’operazione. In 258 pazienti, l’IABP è stato espiantato con successo. Il tasso di mortalità nei casi di emergenza era del 44,7% (68 su 152 pazienti) e del 27,2% (65 su 239 pazienti) nei casi elettivi., La causa più comune di morte è stata l’insufficienza ventricolare continuata nell ‘ 85,3% (58 pazienti su 68). Dei pazienti nel gruppo di emergenza, tre soffrivano di aritmia predominante e sette (10,3%) sviluppavano setticemia seguita da insufficienza multiorgano.
Applicando il loro punteggio IABP, i ricercatori hanno concluso: “I pazienti che hanno ottenuto cinque punti non avevano probabilità di sopravvivere a 30 giorni, mentre i pazienti con un punteggio pari a zero avevano una probabilità dell’ 86%.,”
Hanno inoltre concluso: “L’obiettivo dei nostri studi è quello di essere in grado di prevedere il successo o il fallimento del supporto IABP precocemente, fornendo l’opzione, in quelli con sindrome a basso output nonostante il supporto IABP, di impiantare un VAD prima che si sviluppi setticemia o insufficienza multiorgano e si perda l’opportunità di “colmare” tale paziente
” Abbiamo dimostrato che la prognosi dei pazienti che hanno un IABP impiantato dopo cardiotomia può essere calcolata, mentre sono ancora in sala operatoria., Nei pazienti con un punteggio IABP elevato e una prognosi di sopravvivenza scadente, deve essere preso in considerazione l’impianto di un dispositivo assist.”
Louis Samuels, M. D., direttore chirurgico del programma di trapianto di cuore presso l’ospedale Lankenau a Wynnewood, PA, ha fatto uno studio simile all’incirca nello stesso periodo che essenzialmente ha coinciso con lo studio Hausmann.
L’utilizzo di una scala di inotropi da bassa ad alta dose, come l’epinefrina o la dopamina, combinata con l’emodinamica del paziente, ha portato Samuels e il suo team a concludere che livelli più elevati di inotropi e emodinamica subottimale hanno portato ad un aumento della mortalità ospedaliera., ” Un paziente in shock cardiogeno viene messo su inotropi e la pompa a palloncino”, ha spiegato. “Se l’emodinamica rimane non ottimale, è possibile prevedere in modo affidabile quale sarà la mortalità ospedaliera per questi pazienti. Se è più del 20-25 percento, dovresti impiantare un VAD.”
Dr. Samuels osserva inoltre che nei pazienti su entrambi inotropi e una pompa a palloncino, i tassi di sopravvivenza con un VAD sono tra il 50 e il 60 per cento. Senza usare un VAD, i tassi di mortalità sono tra il 40 e il 100 percento.
Il VAD di scelta per Dr. Samuels è l’AB 5000 da Abiomed Inc.,, ma è anche rialzista sul nuovo VAD della compagnia, l’Impella 2.5.
Nel mese di agosto, Abiomed ha annunciato di aver ricevuto l’approvazione condizionale da parte della FDA per iniziare la sua sperimentazione clinica pivotal negli Stati Uniti per il sistema di supporto circolatorio Impella 2.5, dopo che la società ha presentato i risultati clinici della sperimentazione clinica pilota di sicurezza.
L’Impella 2.5 è un dispositivo percutaneo sinistro inserito nel laboratorio cath, che fornisce ai pazienti fino a 2,5 litri di flusso sanguigno al minuto., Secondo il produttore, è il VAD più piccolo del mondo ed è stato usato per trattare condizioni come infarto miocardico acuto, shock cardiogeno e sindrome a basso rendimento con approvazione del marchio CE in Europa.
Poiché l’Impella 2.5 è stato progettato per l’uso a breve termine, il dottor Samuels ha detto: “Alcuni pazienti passeranno da una pompa a palloncino all’Impella a un VAD permanente.”E mentre preferisce l’Abiomed AB 5000, soprattutto perché può fornire flussi fino a 6 litri al minuto, il dottor Samuels dice che usa anche i principali VAD di World Heart Corp. e Thoratec Corp., Ha osservato: “Sono interessato alla migliore tecnologia per i miei pazienti.”

Harald Hausmann, MD, et al. “Prognosi Dopo l’impianto di una pompa a palloncino intra-aortica in cardiochirurgia Calcolata con un nuovo punteggio.”2002; 106; I-203-I-206 Circolazione.

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