revisado por Alexander Green, FRCS(SN) MD, MB BS, BSc
miembro de la Sociedad Internacional de neuromodulación
Profesor Asociado, Departamento de Ciencias quirúrgicas Nuffield, Universidad de Oxford

la cirugía es solo un paso en el proceso de someterse a la terapia de estimulación cerebral profunda (DBS).,los pacientes son examinados por adelantado y monitoreados después para ajustar los ajustes de estimulación y los medicamentos.

leyenda: consulta – cortesía del NCCAM/National Institutes of Health de los Estados Unidos

en el cribado preoperatorio, las pruebas diagnósticas confirman la condición subyacente y también evalúan si el paciente es un buen candidato para ECP. Las pruebas preoperatorias pueden incluir pruebas motoras, evaluación de la calidad de vida y evaluación neuropsicológica., Los mejores candidatos de ECP que tienen la enfermedad de Parkinson estarán moderadamente deteriorados pero seguirán funcionando bien cuando sus medicamentos estén funcionando, tendrán expectativas realistas, un buen sistema de apoyo y un acceso conveniente a la programación.

leyenda: tomografía computarizada – cortesía de los Institutos Nacionales de salud de los Estados Unidos

las exploraciones asistidas por computadora proporcionan visualización prequirúrgica

Las exploraciones cerebrales son un primer paso importante. La resonancia magnética (RM) de alta resolución y la tomografía computarizada (TC) ayudan a visualizar la ubicación del área objetivo inicial., La resonancia magnética se puede tomar con anticipación. Una tomografía computarizada generalmente se realiza utilizando un marco estereotáctico de metal rígido, que sirve para mantener el cráneo del paciente en su lugar mientras se seleccionan el punto de entrada y el objetivo inicial. Más recientemente, se han desarrollado sistemas sin marco y mini-marco, que ofrecen una precisión similar y una mayor comodidad para el paciente.

Hay varias formas diferentes de realizar la cirugía de ECP. El procedimiento variará dependiendo de las características de la enfermedad y si el cirujano necesita al paciente despierto para probar el efecto, o puede realizar el procedimiento bajo anestesia general., Una vez que se mapean la ubicación objetivo y la ruta, el paciente recibe un sedante intravenoso. El campo quirúrgico se adormece con anestesia local. El cirujano perfora uno o dos agujeros (en cada lado) en el cráneo que varían entre 3 mm y 14 mm (aproximadamente el diámetro de un níquel). Algunos cirujanos montarán un aparato que guía los electrodos de prueba a lo largo de caminos planificados previamente. Otros cirujanos no usan electrodos de prueba si el objetivo es obviamente visible en la resonancia magnética., En el caso de un procedimiento» despierto», se permite que el paciente sedado se despierte completamente antes de que los electrodos avanzen lentamente hacia el objetivo planificado en el cerebro.

pie de foto: Leads-Foto Cortesía de Medtronic, Inc.

escuchar comentarios y señales ayuda al equipo quirúrgico a refinar la colocación de cables

a veces se utilizan grabaciones de microelectrodos para confirmar el objetivo., A medida que se inserta un microelectrodo a lo largo de la trayectoria del objetivo, la actividad neuronal se traduce en un sonido de chirrido y se amplifica para ayudar a guiar al equipo quirúrgico mientras escuchan los patrones de disparo característicos de diferentes regiones del cerebro. Las estimulaciones de prueba se llevan a cabo para ayudar a refinar aún más el objetivo. Se le pedirá al paciente que se mueva, hable y reporte Los síntomas. Después de localizar el objetivo deseado, se inserta y prueba el electrodo DBS real.

si no se utilizan grabaciones de microelectrodos, el electrodo DBS definitivo se pasará al objetivo en esta etapa.,

se implantarán uno o dos cables, cada uno con cuatro electrodos de 1,5 milímetros. Colocar los cables en la ubicación adecuada generalmente toma de dos a cuatro horas, pero puede tomar hasta ocho. El procedimiento puede ser agotador, pero no es doloroso.

un generador de pulso implantado potencia la estimulación

mientras el paciente está bajo anestesia general, la batería o el generador de pulso se implantarán debajo de la clavícula. Para conectar el generador de impulsos a los cables, se coloca un cable delgado debajo de la piel y se rosca a lo largo del cuello y detrás de las orejas., Muchos centros hacen este paso otro día, dando al paciente tiempo para descansar en casa.

leyenda: recuperación quirúrgica-ilustración fotográfica cortesía del NCI de los Estados Unidos/Institutos Nacionales de la salud

aproximadamente un mes después, el paciente vuelve a tener la ECP encendida y programada. El médico sostendrá un dispositivo inalámbrico de radiofrecuencia sobre el generador de pulso implantado para ajustar los parámetros de estimulación. Hay disponibles amplios rangos de ajustes, incluyendo polaridad eléctrica, Voltaje, Frecuencia, ancho de pulso y velocidad., Puede tomar varias sesiones para encontrar una configuración óptima.

leyenda: después de la cirugía, el paciente DBS Joel Davis recibe instrucciones sobre su estimulador controlado a distancia de la enfermera practicante Christine Na-Lee, su gerente de casos de Kaiser Permanente. Foto tomada en 2004 por Kelly Johnson, reproducida con su permiso.

en los ajustes de estimulación óptimos, un paciente de Parkinson sentirá que el cuerpo se afloja y los movimientos mejoran, al igual que ocurre cuando los medicamentos están en efecto., Con la ECP, el paciente puede experimentar un mayor tiempo de alivio de los síntomas y, por lo general, puede disminuir la medicación para reducir los efectos secundarios. La estimulación para la enfermedad de Parkinson es generalmente continua, y el beneficio máximo se puede ver en unos pocos meses. En casa, los pacientes tienen un control remoto que pueden usar para verificar la duración de la batería y activar o desactivar la estimulación.,

los pacientes con ECP deben anticipar Ajustes Ocasionales y reemplazo de la batería

si un paciente experimenta efectos incómodos o no deseados, como entumecimiento, hormigueo o espasmos durante la estimulación cerebral profunda, esas sensaciones generalmente desaparecen una vez que se ha apagado la estimulación, y los ajustes también se pueden ajustar si es necesario. Los ajustes de estimulación también se pueden ajustar con el tiempo para garantizar el mejor control de los síntomas.

aproximadamente cada tres a seis años, se requerirá una cirugía menor para reemplazar la batería.,

los riesgos potenciales o razones para no considerar la Estimulación Cerebral Profunda

Los riesgos de la estimulación cerebral profunda pueden incluir:

• sangrado en el cerebro – se ha informado que esto ocurre en menos del 3% de las colocaciones de electrodos, causando déficits permanentes por accidente cerebrovascular en menos del 1% de los casos.
• entumecimiento, hormigueo, espasmos u otras sensaciones anormales pueden ocurrir cuando el dispositivo está encendido. (Estos generalmente no duran mucho tiempo y se pueden eliminar ajustando la programación del dispositivo de estimulación cerebral profunda.)
• Se puede desarrollar infección o erosión de la piel., Se ha informado que las tasas de infección son inferiores al 10%, lo que es similar a otros procedimientos neuroquirúrgicos. La infección por lo general requiere la eliminación de hardware, así como la terapia con antibióticos.
• ocasionalmente surgen problemas de Hardware, como:
• Una ruptura en el cable
• Movimiento del cable o estimulador
• falla o mal funcionamiento del estimulador o los electrodos
• Pueden ocurrir cambios de humor

consideraciones a tener en cuenta al tomar la decisión de usar Estimulación Cerebral Profunda

hay algunas razones por las que la ECP puede no ser aconsejada., Estos incluyen demencia, enfermedad psiquiátrica tratada inadecuadamente, atrofia cerebral extensa y la presencia de condiciones médicas que impiden una cirugía segura. Los pacientes no deben someterse a la implantación de ECP si anticipan necesitar futuras IRM del cuerpo (las IRM cerebrales suelen estar bien).

Lo más importante es que se aconseja a cada paciente que esté completamente informado y piense cuidadosamente en los pros y los contras al considerar la terapia de estimulación cerebral profunda., Un paciente que está moderadamente afectado por la enfermedad de Parkinson puede querer considerar el procedimiento cuando la terapia médica óptima no proporciona un control satisfactorio de los síntomas.

Resource

WIKISTIM – este wiki colaborativo y de búsqueda gratuito de investigación publicada sobre terapia de neuromodulación primaria se creó en 2013 como un recurso para la comunidad global de neuromodulación para ampliar la utilidad de la investigación clínica publicada., Los objetivos de WIKISTIM son mejorar la atención al paciente y la calidad de los informes de investigación, fomentar la educación y la comunicación, revelar las necesidades de investigación y apoyar la práctica de la medicina basada en la evidencia.

Revisado el 6 de julio de 2018