Recensito da Alessandro Verde, FRCS(SN) MD, MB BS, BSc
Membro, Internazionale Neuromodulazione Società
Professore Associato, Nuffield Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Università di Oxford

la Chirurgia è solo un passo nel processo di sottoporsi ad una terapia di stimolazione cerebrale profonda (DBS).,
I pazienti vengono sottoposti a screening in anticipo e monitorati in seguito per regolare le impostazioni di stimolazione
e i farmaci.

Didascalia: Consultazione – per gentile concessione del NCCAM/National Institutes of Health degli Stati Uniti

Nello screening preoperatorio, i test diagnostici confermano la condizione sottostante e valutano anche se il paziente è un buon candidato per la DBS. I test preoperatori possono includere test motori, valutazione della qualità della vita e valutazione neuropsicologica., I migliori candidati DBS che hanno il morbo di Parkinson saranno moderatamente compromessa ma ancora funzionando bene quando i loro farmaci stanno lavorando, hanno aspettative realistiche, un buon sistema di supporto, e un comodo accesso alla programmazione.

Didascalia: Scansione CT – per gentile concessione del National Institutes of Health degli Stati Uniti

Le scansioni computerizzate offrono una visualizzazione pre-chirurgica

Le scansioni cerebrali sono un primo passo importante. La risonanza magnetica ad alta risoluzione (MRI) e la tomografia computerizzata (CT) aiutano a visualizzare la posizione dell’area target iniziale., La risonanza magnetica può essere presa prima del tempo. Una scansione TC viene solitamente eseguita utilizzando una struttura stereotassica metallica rigida, che serve a tenere il cranio del paziente in posizione mentre vengono selezionati il punto di ingresso e l’obiettivo iniziale. Più recentemente, sono stati sviluppati sistemi frameless e mini-frame, che offrono una precisione simile e un maggiore comfort del paziente.

Esistono diversi modi per eseguire la chirurgia DBS. La procedura varia a seconda delle caratteristiche della malattia e se il chirurgo ha bisogno del paziente sveglio per testare l’effetto, o può eseguire la procedura in anestesia generale., Una volta mappata la posizione e il percorso target, al paziente viene somministrato un sedativo endovenoso. Il campo chirurgico è intorpidito con anestetico locale. Il chirurgo esegue uno o due fori (su ciascun lato) nel cranio che vanno da 3 mm a 14 mm (circa il diametro di un nichel). Alcuni chirurghi monteranno un apparato che guida gli elettrodi di prova lungo percorsi pre-pianificati. Altri chirurghi non usano elettrodi di prova se il bersaglio è ovviamente visibile sulla scansione MRI., Nel caso di una procedura” sveglia”, il paziente sedato viene quindi autorizzato a svegliarsi completamente prima che gli elettrodi siano lentamente avanzati verso il bersaglio pianificato nel cervello.

Didascalia: Leads-foto per gentile concessione di Medtronic, Inc.

L’ascolto di feedback e segnali aiuta il team chirurgico a perfezionare il posizionamento dei lead

Le registrazioni di microelettrodi vengono talvolta utilizzate per confermare l’obiettivo., Mentre un microelettrodo viene inserito lungo il percorso target, l’attività neurale viene tradotta in un suono cinguettante e amplificata per aiutare a guidare il team chirurgico mentre ascolta i modelli caratteristici di cottura da diverse regioni del cervello. Le stimolazioni della prova sono effettuate per contribuire a perfezionare ulteriormente l’obiettivo. Al paziente verrà chiesto di muoversi, parlare e segnalare i sintomi. Dopo aver individuato l’obiettivo desiderato, l’elettrodo DBS effettivo viene inserito e testato.

Se non vengono utilizzate registrazioni di microelettrodi, l’elettrodo DBS definitivo verrà passato al target in questa fase.,

Verranno impiantati uno o due cavi, ciascuno con quattro elettrodi da 1,5 millimetri. Posizionare i cavi nella posizione corretta richiede solitamente da due a quattro ore, ma può richiedere fino a otto. La procedura può essere faticosa, ma non è dolorosa.

Un generatore di impulsi impiantato Alimenta la stimolazione

Mentre il paziente è in anestesia generale, la batteria o il generatore di impulsi saranno impiantati sotto la clavicola. Per collegare il generatore di impulsi ai cavi, un filo sottile viene posto sotto la pelle e infilato lungo il collo e dietro le orecchie., Molti centri fanno questo passo un altro giorno, dando al paziente il tempo di riposare a casa.

Didascalia: Recupero chirurgico – illustrazione fotografica per gentile concessione del NCI/National Institutes of Health degli Stati Uniti

Circa un mese dopo, il paziente torna ad avere il DBS acceso e programmato. Il medico terrà un dispositivo a radiofrequenza wireless sopra il generatore di impulsi impiantato per regolare i parametri di stimolazione. Sono disponibili ampie gamme di impostazioni, tra cui polarità elettrica, tensione, frequenza, larghezza dell’impulso e frequenza., Potrebbero essere necessarie diverse sessioni per trovare un ambiente ottimale.

Didascalia: Dopo un intervento chirurgico, il paziente DBS Joel Davis riceve istruzioni sul suo stimolatore telecomandato dall’infermiera Christine Na-Lee, il suo case manager Kaiser Permanente. Foto scattata nel 2004 da Kelly Johnson, riprodotta con il suo permesso.

Alle impostazioni di stimolazione ottimali, un paziente di Parkinson sentirà il corpo allentare e migliorare i movimenti – molto simile si verifica quando i farmaci sono in vigore., Con DBS, il paziente può avvertire il tempo più lungo di sintomo-sollievo e generalmente può fare diminuire il farmaco per ridurre gli effetti collaterali. La stimolazione per la malattia di Parkinson è solitamente continua e il massimo beneficio può essere visto in pochi mesi. A casa, i pazienti hanno un telecomando che possono utilizzare per controllare la durata della batteria e attivare o disattivare la stimolazione.,

DBS I pazienti devono anticipare la regolazione occasionale delle impostazioni e la sostituzione della batteria

Se un paziente avverte effetti scomodi o indesiderati come intorpidimento, formicolio o spasmi durante la stimolazione cerebrale profonda, tali sensazioni generalmente scompaiono una volta che la stimolazione è stata disattivata e le impostazioni possono anche essere regolate se necessario. Le impostazioni di stimolazione possono anche essere regolate nel tempo per garantire il miglior controllo dei sintomi.

Circa ogni tre o sei anni, sarà necessario un intervento chirurgico minore per sostituire la batteria.,

Potenziali rischi o motivi per non considerare la stimolazione cerebrale profonda

I rischi di stimolazione cerebrale profonda possono includere:

• Sanguinamento nel cervello – questo è stato segnalato per verificarsi in meno del 3% dei posizionamenti degli elettrodi, causando deficit permanenti da ictus in meno dell ‘ 1% dei casi.
• Intorpidimento, formicolio, spasmi o altre sensazioni anomale possono verificarsi quando il dispositivo è acceso. (Questi di solito non durano a lungo e possono essere eliminati regolando la programmazione del dispositivo di stimolazione cerebrale profonda.)
• Possono svilupparsi infezioni o erosione cutanea., I tassi di infezione sono stati segnalati per essere inferiore al 10%, che è simile ad altre procedure neurochirurgiche. L’infezione di solito richiede la rimozione dell’hardware e la terapia antibiotica.
• Hardware problemi a volte derivano, come ad esempio:
• Una pausa in testa
• Movimento di piombo o stimolatore
• il Guasto o il malfunzionamento dello stimolatore o gli elettrodi
• cambiamenti di Umore, possono verificarsi

Considerazioni a Pesare Quando si effettua la Decisione di Utilizzare la Stimolazione Profonda del Cervello

Ci sono alcuni motivi DBS non può essere raccomandato., Questi includono la demenza, la malattia psichiatrica non adeguatamente trattata, l’atrofia cerebrale estesa e la presenza di condizioni mediche che precludono un intervento chirurgico sicuro. I pazienti non devono sottoporsi all’impianto di DBS se prevedono di aver bisogno di future scansioni MRI del corpo (la risonanza magnetica cerebrale di solito è OK).

Soprattutto, si consiglia a ciascun paziente di informarsi pienamente e riflettere attentamente su pro e contro quando si considera la terapia di stimolazione cerebrale profonda., Un paziente che è moderatamente alterato dalla malattia di Parkinson può prendere in considerazione la procedura quando la terapia medica ottimale non fornisce un controllo soddisfacente dei sintomi.

Resource

WIKISTIM – Questo free-to-use collaborativo, wiki ricercabile di ricerca neuromodulazione primaria pubblicata terapia è stato creato nel 2013 come risorsa per la comunità globale neuromodulazione per estendere l’utilità della ricerca clinica pubblicata., Gli obiettivi di WIKISTIM sono migliorare la cura del paziente e la qualità dei rapporti di ricerca, promuovere l’educazione e la comunicazione, rivelare le esigenze di ricerca e sostenere la pratica della medicina basata sull’evidenza.

Recensione del 6 luglio 2018