L’importanza del miometrio retro-placentare
Già nel 1933, Brandt descrisse la necessità di una contrazione uterina per causare il distacco della placenta dal letto deciduale.6 Ciò è stato recentemente confermato con l’ecografia in cui l’esame dell’utero post-parto immediato ha chiarito il processo sia della terza fase normale che anormale del travaglio., Herman7 ha dimostrato per la prima volta ultrasonograficamente che una contrazione miometriale retro-placentare è obbligatoria per produrre forze di taglio sull’interfaccia tra la placenta e il miometrio e portare al suo distacco. Ha diviso il terzo stadio in 4 fasi in base alle apparizioni degli ultrasuoni.
Nella fase latente, che segue immediatamente la consegna del feto, tutto il miometrio si contrae tranne che dietro la placenta che rimane rilassata., Nella fase di contrazione il miometrio retro-placentare si contrae portando alla fase di distacco in cui la placenta viene tranciata dalla decidua. Nella fase di espulsione la placenta viene espulsa dall’utero per contrazione uterina., Le contrazioni che si verificano prima del parto sono insufficienti a causare il distacco della placenta poiché in presenza del feto, il miometrio non è in grado di raggiungere lo sforzo necessario per il distaccamento8 Alcuni autori successivi hanno suggerito che non vi è alcuna distinzione tra le fasi di contrazione e distacco e hanno abbandonato la fase di contrazione dalla classificazione.9 Lo stesso gruppo ha ulteriormente elaborato il processo utilizzando Doppler., Hanno dimostrato che il flusso sanguigno attraverso le arterie arcuate e radiali viene ridotto durante la fase latente e quindi cessa completamente all’inizio della fase di contrazione9. Questa occlusione si verifica a causa della “legatura fisiologica” miometriale. I tempi di questo meccanismo pulito assicura che il flusso di sangue materno alla placenta cessa prima del distacco della placenta. In questo modo, l’unico sangue materno perso è quello dagli spazi intervillosi.
Questi studi ecografici fanno anche luce sull’eziologia della placenta trattenuta., Essi dimostrano che la durata del terzo stadio del travaglio dipende dalla lunghezza della fase latente e che un terzo stadio prolungato è dovuto a insufficienza contrattile nell’area retroplacentare7. Nei 5 casi di placenta trattenuta in cui hanno condotto misurazioni di spessore miometriale ultrasonografiche seriali, hanno riscontrato un fallimento universale della contrazione retro-placentare. Gli studi Doppler confermano che in queste donne il flusso sanguigno continua attraverso il miometrio fino alla placenta indipendentemente dal fatto che la causa sia la placenta accreta o il prolungamento della fase latente9., Ciò fornisce una spiegazione scientifica per l’aumento dei tassi di emorragia durante la rimozione manuale della placenta rispetto al parto spontaneo10. Spiega anche perché il distacco parziale o forzato della placenta prima dell’inizio della fase di contrazione è associato ad alti tassi di emorragia.
La scoperta che l’anomalia di base nelle donne con placenta non accreta (o aderenti alla placenta) è un fallimento della fase di contrazione solleva una serie di problemi. È improbabile che questo fallimento contrattile retro-placentare sia limitato al periodo post partum., È probabile che si sia verificato durante il travaglio. Ciò potrebbe spiegare il fatto che la placenta trattenuta e il travaglio disfunzionale hanno dimostrato di essere strettamente associati,1 anche se tutte le donne con grave travaglio disfunzionale sono consegnate con taglio cesareo. In effetti, in un piccolo studio condotto dal Regno Unito, la necessità di rimuovere manualmente la placenta al momento del taglio cesareo è risultata essere più elevata nelle donne con taglio cesareo per “mancato progresso” che per altri motivi11., È stato anche fatto un tentativo di confrontare la contrattilità miometriale “retro-placentare” e “extra-placentare” durante il travaglio utilizzando l’aumento dello spessore miometriale durante le contrazioni (misurato con gli ultrasuoni) come misura della contrattilità. In 10 donne in cui il travaglio progrediva normalmente non c’era differenza nella contrattilità tra i due siti. Nelle 10 donne con travaglio che progrediva lentamente, tuttavia, mentre il miometrio extra-placentare mostrava un ispessimento normale, il miometrio retro-placentare si assottigliava durante le contrazioni. Ciò suggerisce un fallimento localizzato della contrattilità.,11 Si pensa che il diradamento si verifichi a causa dello stiramento del miometrio non contrattato dalla pressione intrauterina sollevata.
La relativa mancanza di forza contrattile nel miometrio retro-placentare può avere un senso evolutivo sia per la madre che per il feto. Durante le forti contrazioni non solo impedisce il distacco involontario della placenta, ma consente anche di mantenere un buon flusso sanguigno alla placenta.
Il secondo problema sollevato è la natura dell’anomalia biochimica che produce il fallimento della contrattilità retro-placentare., La natura localizzata del fallimento contrattile suggerisce che è la placenta che è responsabile, piuttosto che un’anomalia miometriale sottostante. La placenta è nota da molti anni per essere un importante determinante dell’inizio del travaglio ed è probabile che ciò si verifichi a causa della perdita di un fattore inibitorio di origine placentare. L’associazione della placenta trattenuta con la consegna pretermine e la necessità di induzione1,12 suggerisce che potrebbe essere lo stesso fattore responsabile di entrambi., Il ruolo dell’unità feto-placentare nella regolazione della contrattilità uterina è complesso con un equilibrio finemente controllato tra fattori stimolatori e inibitori.13 Questo equilibrio può essere paragonato a un insieme di scale con fattori inibitori e stimolanti su entrambi i lati. La perdita di inibizione può provocare l’inizio del travaglio (come con la somministrazione di anti-progesteroni) come può un aumento dei fattori stimolanti (come con la somministrazione di ossitocina esogena o prostaglandine)., Si potrebbe ipotizzare che se gli stimoli pro-contrattili fossero abbastanza forti, allora il travaglio di successo potrebbe verificarsi anche in presenza di inibizione placentare persistente e localizzata. In questa situazione ci sarebbe un alto rischio di placenta trattenuta a causa della forte inibizione placentare persistente della contrattilità miometriale retro-placentare.
Esistono diversi candidati all’identità di questo inibitore localizzato. La placenta ha un ruolo nell’inibizione delle contrazioni miometriali attraverso la produzione di progesterone e possibilmente ossido nitrico (NO)., Il progesterone è un importante inibitore della contrattilità miometriale in molti animali, ma la situazione negli esseri umani deve ancora essere completamente chiarita. Il mifepristone del anti-progesterone è un sensitisor potente del miometrio alle prostaglandine esogene ed è efficace per induzione di lavoro umano in tutti i trimestri della gravidanza.14,15,16 I tentativi di identificare il meccanismo per questo, tuttavia, finora non hanno avuto successo in quanto, a differenza dei modelli animali, una riduzione del progesterone sierico non è stata osservata prima del travaglio.,17 Prove recenti, tuttavia, suggeriscono che il suo effetto può verificarsi attraverso una riduzione dei metaboliti del progesterone.18
L’ossido nitrico è anche un potente rilassante muscolare liscio che viene prodotto in grandi quantità dall’ossido nitrico sintasi (NOS) nella placenta.19 Poiché si ossida rapidamente dopo la sua produzione, il suo effetto è molto localizzato. Ramsay et al20 hanno mostrato una diminuzione dell’attività del trofoblasto villoso durante la gravidanza, ma Thompson et al21 non hanno mostrato alcun cambiamento nell’attività del trofoblasto placentare prima e dopo il travaglio. Tuttavia, tutte le placente studiate provenivano da donne che avevano sezioni cesaree., L’indicazione per la maggior parte di queste operazioni nel gruppo di lavoro era “fallimento di progresso” e questo è il gruppo stesso che può avere un’attività NOS eccessiva. Questo studio non confuta quindi l’ipotesi che una riduzione del NO placentare sia necessaria per l’inizio del travaglio normale. In effetti, un cambiamento nella produzione di NO placentare potrebbe spiegare il fatto che il NO esogeno sembra rilassare il miometrio, ma che l’infusione di inibitori NOS (che potrebbero non raggiungere la placenta) non ha alcun effetto di quiescenza miometriale nei modelli animali.,22 Il dettaglio di come questi vari fattori si combinano per avviare e sostenere il lavoro, così come i meccanismi patologici che causano contrazioni disfunzionali e disfunzione contrattile miometriale post-partum non sono noti. Lo studio di questo gruppo di donne con placenta trattenuta in cui vi è un chiaro effetto inibitorio della placenta sul miometrio può consentire di chiarire alcuni dei meccanismi alla base del lavoro disfunzionale e della placenta trattenuta.,
L’implicazione finale della scoperta che la fase latente persistente è una causa della placenta trattenuta è che la contrazione di quest’area risolverebbe il problema del lavoro disfunzionale e della placenta trattenuta. Ciò potrebbe essere ottenuto rimuovendo l’inibitore (ad esempio mediante trattamento con un anti-progesterone) o mediante stimolazione con ossitocici. L’ossitocina della vena ombelicale è stata suggerita come un modo per fornire uno stimolo localizzato al miometrio retro-placentare.