A importância do miométrio retro-placentário

desde 1933, Brandt descreveu a necessidade de uma contração uterina para causar descolamento da placenta da cama decidual.6 isto foi confirmado recentemente através de ultrassom, onde o exame do útero pós-parto imediato clarificou o processo tanto normal como anormal terceira fase do trabalho de parto., Herman7 demonstrou pela primeira vez ultrassonograficamente que uma contração miometrial retro-placentária é obrigatória, a fim de produzir forças de cisalhamento sobre a interface entre a placenta e o miométrio e levar ao seu desapego. Ele dividiu o terceiro estágio em 4 fases de acordo com as aparências de ultra-som.

na fase latente, que se segue imediatamente à administração do feto, todo o miométrio contrai, excepto o que se encontra por trás da placenta, que permanece relaxado., Na fase de contração, o miométrio retro-placentário contrai-se levando à fase de descolamento, onde a placenta é cortada para longe do decidua. Na fase de expulsão a placenta é expelida do útero por contração uterina., Contrações que ocorrem antes da entrega, são insuficientes para causar descolamento placentário, como na presença do feto, o miométrio é incapaz de conseguir o necessário esforço para detachment8 Alguns autores posteriores sugeriram que não há distinção entre a contração e o desapego fases e ter descartado a fase de contração da classificação.9 o mesmo grupo aprofundou o processo utilizando Doppler., Eles demonstraram que o fluxo sanguíneo através das artérias arqueadas e radiais é reduzido durante a fase latente e, em seguida, cessa completamente no início da contração phase9. Esta oclusão ocorre como resultado da “ligadura fisiológica” do miométrio. O momento deste mecanismo puro garante que o fluxo sanguíneo materno para a placenta cessa antes do descolamento placentário. Desta forma, o único sangue materno perdido é o dos espaços intervilosos.estes estudos ultra-sonográficos também revelaram a etiologia da placenta retida., Demonstram que a duração da terceira fase do trabalho depende da duração da fase latente e que uma terceira fase prolongada se deve a uma falha contractil na área retro-placentária7. Nos 5 casos de placenta retida em que eles realizaram medições de espessura do miométrio ultra-sonográfico em série, eles encontraram uma falha universal de contração retro-placentária. Estudos Doppler confirmam que nestas mulheres o fluxo sanguíneo continua através do miométrio até à placenta, independentemente de a causa ser placenta acreta ou prolongamento do fase9 latente., Isto fornece uma explicação científica para o aumento das taxas de hemorragia durante a remoção manual da placenta quando comparado com a administração espontânea 10. Também explica porque o desapego parcial ou forçado da placenta antes do início da fase de contração está associado a altas taxas de hemorragia.

a constatação de que a anormalidade básica em mulheres com placenta retida não-acreta (ou adesivos placenta) é uma falha da fase de contração levanta uma série de problemas. É improvável que esta falha contractil retro-placentária esteja limitada ao período pós-parto., É provável que tenha ocorrido durante todo o trabalho de parto. Isto pode explicar o facto de se ter demonstrado que a placenta e o trabalho disfuncional mantidos estão estreitamente associados (1), apesar de todas as mulheres com trabalho disfuncional grave serem entregues por cesariana. De facto, num pequeno estudo do Reino Unido, verificou-se que a necessidade de remoção manual da placenta na altura da cesariana era mais elevada nas mulheres que tinham cesariana por “incapacidade de progredir” do que por outras razões 11., Foi também feita uma tentativa de comparar a contractilidade miometrial “retro-placentária” e “extra-placentária” durante o trabalho de parto, utilizando o aumento da espessura do miométrio durante as contracções (medido através de ultra-sons) como medida de contractilidade. Em 10 mulheres em que o trabalho de parto estava progredindo normalmente não houve diferença na contractilidade entre os dois locais. No entanto, nas 10 mulheres com trabalho de parto em progressão lenta, enquanto o miométrio extra-placentário mostrou espessamento normal, o miométrio retro-placentário diminuiu durante as contracções. Isto sugere uma falha localizada da contractilidade.,Pensa-se que o desbaste ocorre como resultado do alongamento do miométrio não prolongado pela pressão intra-uterina elevada.

a relativa falta de força contractil no miométrio retro-placentário pode fazer sentido evolutivo tanto para a mãe como para o feto. Durante contracções fortes não só previne o descolamento placentário inadvertido, como também permite manter um bom fluxo sanguíneo para a placenta.a segunda questão levantada é a natureza da anomalia bioquímica que produz a falha da contractilidade retro-placentária., A natureza localizada da falha contractil sugere que é a placenta que é responsável, em vez de uma anomalia miometrial subjacente. A placenta é conhecida há muitos anos como um determinante importante do início do trabalho de parto e é provável que isso ocorra como resultado da perda de um fator inibitório de origem placentária. A associação da placenta retida com o parto prematuro e a necessidade de inducção1,12 sugere que pode ser o mesmo fator que é responsável por ambos., O papel da unidade feto-placentária na regulação da contractilidade uterina é complexo, com um equilíbrio finamente controlado entre factores estimuladores e inibitórios.13 este equilíbrio pode ser comparado a um conjunto de escalas com factores inibitórios e estimuladores de ambos os lados. A perda de inibição pode resultar no início do trabalho de parto (tal como com a administração de anti-progesteronas) assim como num aumento dos factores estimuladores (tal como com a administração de oxitocina exógena ou prostaglandinas)., Pode ser sugerido que, se os estímulos pró-contractilos fossem suficientemente fortes, então o trabalho de parto bem sucedido poderia ocorrer mesmo na presença de inibição placentária persistente e localizada. Nesta situação, haveria um risco elevado de retenção da placenta devido à forte inibição placentária persistente da contractilidade miometrial retro-placentária.existem vários candidatos à identidade deste inibidor localizado. A placenta tem um papel na inibição das contrações miometriais através da produção de progesterona e possivelmente óxido nítrico (NO)., A progesterona é um importante inibidor da contractilidade miometrial em muitos animais, mas a situação nos seres humanos ainda não está completamente esclarecida. A mifepristona anti-progesterona é uma forte sensibilidade do miométrio às prostaglandinas exógenas e é eficaz na indução do trabalho de parto humano em todos os trimestres de gravidez.14,15,16 tentativas de identificar o mecanismo para isso, no entanto, até agora não foram bem sucedidos, uma vez que, ao contrário de modelos animais, uma redução na progesterona sérica não é visto antes do trabalho de parto.,Contudo, evidências recentes sugerem que o seu efeito pode ocorrer através de uma redução nos metabolitos da progesterona.O óxido nítrico é também um potente relaxante muscular liso, produzido em grandes quantidades pela óxido nítrico sintase (NOS) na placenta.19 uma vez que é rapidamente oxidado após a sua produção, o seu efeito é muito localizado. Ramsay et al20 mostraram diminuições na atividade do trofoblasto villous através da gravidez, mas Thompson et al21 não mostraram nenhuma mudança na atividade nos placentária antes e depois do trabalho de parto. No entanto, todos os placentes estudados provinham de mulheres com cesariana., A indicação para a maior parte destas operações no grupo de trabalho foi o “fracasso em progredir” e este é precisamente o grupo que pode ter uma actividade excessiva de NOS. Este estudo, portanto, não refuta a hipótese de que uma redução no placentário é necessária para o início do trabalho normal. Com efeito, uma alteração na produção de ” NO “placentário pode explicar o facto de o” NO ” exógeno parecer relaxar o miométrio, mas a perfusão de inibidores NOS (que podem não atingir a placenta) não tem efeito de quiescência miometrial em modelos animais.,22 o detalhe de como estes vários factores se combinam para iniciar e sustentar o trabalho de parto, bem como os mecanismos patológicos que causam contracções disfuncionais e disfunção miometrial pós-parto não são conhecidos. O estudo deste grupo de mulheres com placenta retida, no qual existe um efeito inibitório claro da placenta no miométrio, pode permitir elucidar alguns dos mecanismos subjacentes ao trabalho disfuncional, bem como a placenta retida.,

a implicação final da descoberta de que a fase latente persistente é uma causa da placenta retida é que a contração desta área resolveria o problema do trabalho disfuncional e da placenta retida. Isto pode ser conseguido através da remoção do inibidor (por exemplo, por tratamento com um anti-progesterona) ou por estimulação com oxitocicos. A oxitocina da veia Umbilical tem sido sugerida como uma forma de proporcionar um estímulo localizado ao miométrio Retro-placentário.