importanța miometrului retro-placentar

încă din 1933, Brandt a descris necesitatea unei contracții uterine pentru a determina detașarea placentei de patul decidual.6 Acest lucru a fost confirmat recent cu ajutorul ultrasunetelor, unde examinarea uterului imediat post-partum a clarificat procesul atât al celei de-a treia etape normale, cât și al celei anormale a travaliului., Herman7 prima demonstrat ultrasonographically că un retro-placentar myometrial contracție este obligatorie în scopul de a produce apariția forțelor de forfecare la interfața între placentă și miometru și duce la detașarea acestuia. El a împărțit a treia etapă în 4 faze în funcție de aparițiile cu ultrasunete.în faza latentă, care urmează imediat livrarea fătului, toate contractele miometrului, cu excepția celei din spatele placentei, care rămâne relaxată., În faza de contracție, miometrul retro-placentar se contractă ducând la faza de detașare în care placenta este îndepărtată de decidua. În faza de expulzare, placenta este expulzată din uter prin contracția uterină., Contractiile care apar înainte de livrare sunt insuficiente pentru a provoca desprinderea de detașare, ca și în prezența fătului, miometru este în imposibilitatea de a realiza necesar tulpina pentru detachment8 Ceva mai târziu autori au sugerat că nu există nici o distincție între contracție și detașare faze și au renunțat la faza de contracție de clasificare.9 același grup a elaborat în continuare procesul folosind Doppler., Ei au demonstrat că fluxul de sânge prin arterele arcuite și radiale este redus în timpul fazei latente și apoi încetează complet la debutul fazei de contracție9. Această ocluzie apare ca urmare a „ligaturii fiziologice” miometriale. Momentul acestui mecanism îngrijit asigură că fluxul sanguin matern către placentă încetează înainte de detașarea placentară. În acest fel, singurul sânge matern pierdut este cel din spațiile intervillous.aceste studii cu ultrasunete aruncă, de asemenea, lumină asupra etiologiei placentei reținute., Acestea demonstrează că durata celei de-a treia etape a travaliului depinde de lungimea fazei latente, iar o a treia etapă prelungită se datorează insuficienței contractile în zona retroplacentară7. În cele 5 cazuri de placentă reținută în care au efectuat măsurători de grosime miometrială ultrasonografică serială, s-a constatat un eșec universal al contracției retro-placentare. Studiile Doppler confirmă faptul că la aceste femei fluxul sanguin continuă prin miometru către placentă, indiferent dacă cauza este accreta placentară sau prelungirea fazei latente9., Aceasta oferă o explicație științifică pentru ratele crescute ale hemoragiei în timpul îndepărtării Manuale a placentei în comparație cu eliberarea spontană10. De asemenea, explică de ce detașarea parțială sau forțată a placentei înainte de debutul fazei de contracție este asociată cu rate ridicate de hemoragie.

constatarea că anomalia de bază la femeile cu placenta reținută non-accreta (sau aderenții placentei) este un eșec al fazei de contracție ridică o serie de probleme. Este puțin probabil ca această insuficiență contractilă retro-placentară să fie limitată la perioada post-partum., Este probabil să fi avut loc în timpul travaliului. Acest lucru poate explica faptul că placenta reținută și travaliul disfuncțional s-au dovedit a fi strâns asociate,1 chiar dacă toate femeile cu travaliu disfuncțional sever sunt livrate prin cezariană. Într-adevăr, într-un mic studiu din marea BRITANIE, necesitatea pentru îndepărtarea manuală a placentei la data de cezariana a fost dovedit a fi mai mare la femeile care au cezarienelor secțiunea pentru incapacitatea de a progresa decât pentru alte reasons11., De asemenea, s-a încercat Compararea contractilității miometriale „retro-placentare” și „extra-placentare” în timpul travaliului utilizând creșterea grosimii miometriale în timpul contracțiilor (măsurată cu ultrasunete) ca măsură a contractilității. La 10 femei la care travaliul progresa în mod normal, nu a existat nicio diferență de contractilitate între cele două locuri. Cu toate acestea, la cele 10 femei cu travaliu progresiv lent, în timp ce miometrul extra-placentar a prezentat o îngroșare normală, miometrul retro-placentar s-a subțiat în timpul contracțiilor. Acest lucru sugerează un eșec localizat al contractilității.,11 se consideră că subțierea apare ca urmare a întinderii miometrului necontractat de presiunea intrauterină crescută.lipsa relativă a forței contractile în miometrul retro-placentar poate avea sens evolutiv atât pentru mamă, cât și pentru făt. În timpul contracțiilor puternice, nu numai că împiedică detașarea accidentală a placentei, dar permite, de asemenea, menținerea unui flux sanguin bun către placentă.

a doua problemă ridicată este natura anomaliilor biochimice care produc eșecul contractilității retro-placentare., Natura localizată a eșecului contractil sugerează că placenta este responsabilă, mai degrabă decât o anomalie miometrială subiacentă. Placenta este cunoscută de mulți ani ca fiind un factor determinant important al debutului travaliului și este probabil ca aceasta să apară ca urmare a pierderii unui factor inhibitor de origine placentară. Asocierea placentei reținute atât cu nașterea prematură,cât și cu nevoia de inducție1, 12 sugerează că poate fi același factor care este responsabil pentru ambele., Rolul unității feto-placentare în reglarea contractilității uterine este complex, cu un echilibru fin controlat între factorii stimulatori și inhibitori.13 acest echilibru poate fi asemănat cu un set de scale cu factori inhibitori și stimulatori pe ambele părți. Pierderea inhibiției poate duce la debutul travaliului (ca și în cazul administrării de anti-progesterone), precum și la o creștere a factorilor stimulatori (ca și în cazul administrării de oxitocină exogenă sau prostaglandine)., S-ar putea presupune că, dacă stimulii pro-contractili ar fi suficient de puternici, atunci travaliul ar putea avea succes chiar și în prezența inhibării placentare persistente, localizate. În această situație ar exista un risc ridicat de retenție a placentei datorită inhibării puternice persistente a placentei a contractilității miometriale retro-placentare.

există un număr de candidați pentru identitatea acestui inhibitor localizat. Placenta are un rol în inhibarea contracțiilor miometriale prin producerea de progesteron și eventual oxid nitric (NO)., Progesteronul este un inhibitor important al contractilității miometriale la multe animale, dar situația la om nu este încă clarificată pe deplin. Mifepristonul anti-progesteron este un sensibilizor puternic al miometrului la prostaglandinele exogene și este eficient pentru inducerea travaliului uman în toate trimestrele de sarcină.14,15,16 încercări de identificare a mecanismului pentru aceasta, totuși, nu au reușit până acum, deoarece, spre deosebire de modelele animale, nu se observă o reducere a progesteronului seric înainte de naștere.,17 dovezi recente sugerează totuși că efectul său poate apărea printr-o reducere a metaboliților progesteronului.18

oxidul Nitric este, de asemenea, un relaxant muscular neted puternic, care este produs în cantități mari de sintetază de oxid nitric (NOS) în placentă.19 deoarece este oxidat rapid după producție, efectul său este foarte localizat. Ramsay et al20 au arătat scăderi în vilozităților trofoblast NOS activitate printr-o sarcina, dar Thompson et al21-a arătat nici o schimbare în placentara NOS activitate înainte și după muncă. Cu toate acestea, toate placentele studiate au provenit de la femei care au avut cezariană., Indicația pentru majoritatea acestor operațiuni în grupul de lucru a fost „eșecul de a progresa” și acesta este chiar grupul care poate avea o activitate excesivă de NOS. Prin urmare, acest studiu nu respinge ipoteza că o reducere a NO placentar este necesară pentru debutul travaliului normal. Într-adevăr, o modificare a producției de NO placentar ar putea explica faptul că NO exogen pare să relaxeze miometrul, dar că infuzia de inhibitori NOS (care poate să nu ajungă la placentă) nu are niciun efect de liniște miometrială la modelele animale.,22 nu se cunosc detaliile modului în care acești diverși factori se combină pentru inițierea și susținerea travaliului, precum și mecanismele patologice care cauzează contracții disfuncționale și disfuncții contractile miometriale post-partum. Studiul acestui grup de femei cu retenție de placentă în care există un clar efect inhibitor a placentei la miometru pot permite unele dintre mecanismele disfuncționale muncii, precum și retenție de placentă de a fi elucidat.,implicarea finală a descoperirii că faza latentă persistentă este o cauză a placentei reținute este că contracția acestei zone ar rezolva problema muncii disfuncționale și a placentei reținute. Acest lucru se poate realiza fie prin eliminarea inhibitorului (de exemplu, prin tratamentul cu un anti-progesteron), fie prin stimularea cu oxitocice. Oxitocina venei ombilicale a fost sugerată ca o modalitate de a furniza un stimul localizat miometrului retro-placentar.