La displasia fibromuscolare (FMD) è una malattia arteriosa non aterosclerotica e non infiammatoria che colpisce principalmente le donne.1 Colpisce più comunemente la carotide renale, extra-cranica e le arterie vertebrali, ma è stato riportato in quasi tutti i letti arteriosi. La FMD può causare stenosi, aneurisma, dissezione e/o occlusione nei letti vascolari interessati. I pazienti asintomatici con FMD possono essere asintomatici e hanno la malattia scoperta incidentalmente durante l’imaging per altri motivi.,2 Il trattamento consiste in modificazione dello stile di vita, terapia antipiastrinica e antipertensiva, rivascolarizzazione percutanea o chirurgica e/o riparazione quando indicato.3
Eziologia
Mentre molti medici considerano la FMD rara, potrebbe non essere così rara, ma piuttosto poco riconosciuta.4
I dati provenienti da potenziali donatori renali suggeriscono che colpisce fino al 4% delle donne adulte.5 Lo studio cardiovascolare Outcomes in Renal Aterosclerotic Lesions (CORAL) ha riportato una prevalenza del 5,8% di FMD renale in una popolazione di pazienti più anziana, più ipertensiva e aterosclerotica, rispetto a un 2.,prevalenza del 3% di FMD renale in una popolazione donatrice renale più giovane, più sana.6 Coinvolgimento dell’arteria renale si verifica nel 60-75% dei pazienti con FMD, con coinvolgimento bilaterale nel 35%.7 Il coinvolgimento dell’arteria carotide extra-cranica è di circa il 75%.1 La causa della FMD è sconosciuta, ma sono stati considerati fattori ormonali, genetici e ambientali.8 L’ereditarietà autosomica dominante è stata suggerita in alcune famiglie.9 Tuttavia, i registri riportano solo una minoranza di pazienti affetti da FMD con un membro della famiglia affetto confermato10, suggerendo penetranza variabile.,11
Sono stati osservati tassi più elevati di coinvolgimento bilaterale e multivasale nei casi familiari, il che implica che la malattia ereditaria possa essere più grave.12 Polimorfismi del sistema renina-angiotensina sono stati studiati nella patogenesi dell’ipertensione e dell’aterosclerosi, che quindi possono anche svolgere un ruolo nello sviluppo della FMD.13 Una variante comune situata sul cromosoma 6 nel gene regolatore della fosfatasi e dell’actina (PHACTR1) è stata trovata per aumentare il rischio di FMD del 40%.14 Fattori ormonali come gli estrogeni sono stati proposti dato il sesso e la distribuzione di età di FMD.,15 Infine, la storia del fumo è stata fortemente associata alla presenza di FMD con ipertensione nei pazienti più giovani.16
Classificazioni della FMD
La classificazione della FMD, che una volta era istologica, si basa ora su due distinte apparenze angiografiche (Figura 1). Una classificazione angiografica binaria di focale (1) e multifocale (2) distingue due gruppi di pazienti con diverse manifestazioni cliniche.17 FMD focale, precedentemente chiamato FMD intimale, è meno comune e si verifica in qualsiasi parte dell’arteria., Multifocale FMD, precedentemente chiamato mediale FMD, con la caratteristica” stringa di perline ” modello angiografico di stenosi e dilatazione, si verifica nelle porzioni medie e distali dell’arteria.3 FMD focale e multifocale entrambi si verificano comunemente nelle arterie renali e carotidi.18 Studi di classificazione dimostrano che il multifocale è il fenotipo più frequente.17 L ‘età mediana dell’ insorgenza dell ‘ ipertensione sembra essere più giovane in quelli con FMD focale rispetto alla FMD multifocale.,19 È importante sottolineare che la presenza di aneurisma, dissezione o tortuosità senza la presenza di una lesione arteriosa focale o multifocale non è adeguata per stabilire la diagnosi di FMD.18 La Tabella 1 illustra la classificazione dell’American Heart Association basata su categorizzazioni angiografiche e istologiche.
Presentazione clinica
Le manifestazioni cliniche di FMD sono variabili e dipendono dal letto vascolare coinvolto, così come dalla gravità della lesione. Tra i pazienti con FMD, il 63% ha più di un letto vascolare interessato., Le manifestazioni più comuni di FMD dell’arteria renale sono ipertensione (63%), mal di testa (52%) e tinnito pulsatile (27,5%).3 Meno comunemente, il dolore al fianco a causa di dissezione dell’arteria renale, aneurisma o infarto può essere la presentazione iniziale di FMD dell’arteria renale.3,5,20 Venti al 40% dei pazienti avrà un aneurisma e/o dissezione al momento della diagnosi di FMD.21 Le presentazioni più gravi di FMD includono attacco ischemico transitorio, ictus ischemico o emorragico e infarto miocardico a causa di dissezione spontanea dell’arteria coronaria.,18 La Tabella 2 delinea i segni clinici della FMD dell’arteria renale come stabilito dal primo consenso internazionale sulla diagnosi e la gestione della FMD.18
Diagnosi
L’ecografia duplex renale (Figura 2) delle arterie renali suggestive di FMD include velocità elevate, turbolenza del colore o flusso Doppler spettrale e tortuosità nel segmento medio e distale dell’arteria renale e dei suoi rami.,3 Tuttavia, l’angiografia tomografica calcolata (CTA) (Figura 1) viene spesso utilizzata per identificare in modo affidabile la classica caratterizzazione “stringa di perline” in pazienti con FMD multifocale o la stenosi concentrica o tubolare in pazienti con FMD focale.22 L’angiografia a risonanza magnetica viene utilizzata se CTA è controindicata.18 L’angiografia basata su catetere è il gold standard per la diagnosi (Figura 3), ma indicata solo quando si prevede che i risultati abbiano un impatto sulla gestione del paziente, come l’incertezza diagnostica o l’intervento pianificato., Nella FMD dell’arteria renale multifocale, l’imaging da solo non quantifica il significato emodinamico della stenosi dell’arteria renale. Si raccomanda la misurazione del gradiente di pressione traslesionale con angiografia basata su catetere con l’uso di un filo di flusso per valutare il significato emodinamico della stenosi (Figura 3). Il protocollo raccomandato per l’angiografia basata su catetere nella FMD dell’arteria renale è mostrato nella Tabella 3.18
Trattamento della FMD
Il trattamento della FMD dell’arteria renale dipende dal sintomo che presenta (es.,, ipertensione), tipo di lesione (stenosi, aneurisma, dissezione) e gravità della lesione (grado di stenosi). Il Registro degli Stati Uniti ha riferito che il 72,9% dei pazienti sono trattati con terapia antipiastrinica.23 Pazienti possono presentare eventi trombotici e tromboembolici5, e pertanto l ‘ uso della terapia antipiastrinica è appropriato. Dato che l’ipertensione è comune tra i pazienti con FMD, la maggior parte riceve anche farmaci antipertensivi.23 Smettere di fumare è raccomandato come gli Stati Uniti., Registry for FMD riporta che i pazienti con FMD con una storia di fumo hanno tassi di coinvolgimento più elevati rispetto a quelli che non hanno mai fumato.24
Per il trattamento della dissezione dell’arteria renale e viscerale, è appropriata una terapia medica che comprenda antiaggreganti piastrinici o anticoagulanti e immagini di sorveglianza.25 Procedure interventistiche tra cui stent coperto, embolizzazione della bobina o riparazione chirurgica sono considerate per malperfusione progressiva, dissezione e/o pseudoaneurisma.,18
Nel caso di aneurisma dell’arteria renale in pazienti senza FMD, l’intervento è offerto se la dimensione è superiore a 2 cm26 dato il rischio di embolizzazione distale o rottura.27 Tuttavia, nei pazienti con FMD, ci sono dati limitati per determinare la frequenza ottimale di sorveglianza e trattamento. Gli aneurismi dell’arteria renale tra i pazienti con FMD possono anche essere trattati con un intervento endovascolare che include stent coperti (Figura 4), avvolgimento o chirurgia come raccomandato nei pazienti senza FMD.,27
Per la stenosi dell’arteria renale dovuta a FMD, è necessaria un’angiografia basata su catetere per la misurazione di un gradiente di pressione.18 Un gradiente di pressione del 10% della pressione aortica media è la soglia suggerita per la FMD emodinamicamente significativa dell’arteria renale appropriata per l’angioplastica, come è stato estrapolato dalla stenosi aterosclerotica dell’arteria renale.28 Un gradiente di pressione vicino allo zero deve essere raggiunto dopo l’angioplastica con palloncino (Figura 3). Il protocollo di consenso per l’angiografia basata su catetere e l’angioplastica nella FMD dell’arteria renale è mostrato nella Tabella 3.,18 Non vi è alcun beneficio aggiuntivo per l’uso dello stenting nell’angioplastia29 nella FMD dell’arteria renale, e pertanto è raccomandato solo per complicazioni procedurali18 come la dissezione. In rari pazienti con lesioni FMD complesse, aneurismi o angioplastica fallita, la rivascolarizzazione chirurgica e la riparazione sono un possibile approccio al trattamento.30
Ci sono risultati favorevoli dopo la rivascolarizzazione nella FMD renale. In una meta-analisi in 11 studi, il tasso di cura dell’ipertensione variava dal 14 all ‘ 85% dopo l’angioplastica e il 18% dei pazienti richiedeva una ripetizione delle procedure.,31 FMD focale, l’età del paziente più giovane al momento del trattamento e la durata più breve dell’ipertensione sono associati a un tasso di cura dell’ipertensione più elevato.17,31
La cura longitudinale dei pazienti con FMD sintomatica e asintomatica comprende il monitoraggio periodico della pressione arteriosa e della funzionalità renale, l’imaging di sorveglianza (tipicamente ecografia duplex) dei letti vascolari interessati e l’aderenza alla terapia medica.18
Sono necessari ulteriori studi per determinare l’eziologia e la storia naturale della FMD, oltre a migliorare la sua diagnosi e gestione.,
Tre video sono disponibili con la versione online di questo articolo all’indirizzohttp://www.cathlabdigest.com.
Divulgazioni: Gli autori non segnalano conflitti di interesse per quanto riguarda il contenuto del presente documento.
Gli autori possono essere contattati tramite Katharine Rainer, BA, at [email protected].