Presentato da
Nancy Gardner, Ph. D., ARNP
GI Tumore al Programma.
H. Lee Moffitt Cancer Center e l’Istituto di Ricerca,
Tampa, FL
Carcinoide Simposio di Primavera del 2002
Tampa, in Florida,
12 aprile 2002
Quando un paziente viene diagnosticata con carcinoide si cominci a sentire un sacco circa il valore di misura un indicatore, ad esempio 5HIAA. Spesso fanno molte domande e le più comuni spero di affrontare:
Cos’è un marker biochimico? La risposta è semplice., È una sostanza misurabile o sostanze che vengono prodotte e rilasciate dalle cellule tumorali che indicano l’attività delle cellule tumorali. In particolare, le cellule tumorali carcinoidi contengono piccole vescicole chiare che sintetizzano e rilasciano numerose proteine e ormoni potenzialmente bioattivi. Cromogranina A, serotonina, Sostanza P, istamine e gastrina rappresentano alcuni dei marcatori più comuni valutati nei pazienti carcinoidi.
Qual è il significato clinico dei marcatori tumorali? (A) Servono come marcatori per la diagnosi e la valutazione., La colorazione immunoistochimica positiva per la cromogranina (Cg), la sinaptofisina e l’enolasi specifica del neurone (NSE) forniscono prove necessarie per la diagnosi definitiva di un tumore di origine neuroendocrina. (B) La colorazione Ki67 positiva fornisce al patologo prove a sostegno della classificazione del tumore. Inizialmente esaminerà i campioni di biopsia al microscopio e in 10 campi ad alta potenza tenterà di contare le cellule sottoposte a mitosi. Il numero di cellule che dividono attivamente determina il grado. Il grado tumorale è un fattore prognostico e importante nel determinare la gestione della malattia., Un tumore ben differenziato o di basso grado cresce più lentamente di un tumore scarsamente differenziato o di alto grado. (C) La presenza di marcatori ormonali può fornire la prova del sito di origine. Questo è utile quando al paziente viene diagnosticata una malattia metastatica e ha un tumore primario sconosciuto. I siti sono suddivisi in: Foregut – carcinoide bronchiale, pancreatico, gastrico e duodenale, Midgut – intestino tenue, colon ascendente e parte del colon trasverso, e Hindgut il resto del colon trasverso, colon discendente e sigmoideo e rettale., Ci sono differenze nel comportamento dei tumori a seconda del sito di origine in base alle differenze nell’espressione ormonale elevata. Possono esprimere e causare sintomi diversi e metastatizzare in aree diverse. Questo è importante per lo studio della fase o su tutti gli oneri della malattia.
Ci sono marcatori che sono unici per i tumori carcinoidi e perché vengono valutati i loro valori? Primo-Sì, ci sono marcatori unici associati a tumori carcinoidi e variano in base alla posizione del primario e i loro livelli sono più pronunciati nella malattia metastatica., In secondo luogo-Forniscono al clinico informazioni utili per la diagnosi, la gestione e il follow-up per l’attività della malattia e per i sintomi. La cromogranina A è un marker generale per i tumori neuroendocrini. La serotonina, misurata nelle urine come acido 5 idrossiindoleacetico (5HIAA), livelli elevati di 5HIAA è correlata alla sindrome carcinoide e alle crisi carcinoidi. Prolungare l’esposizione delle valvole cardiache ad alti livelli di serotonina è associato a complicanze della malattia. I marcatori possono essere unici per il sito di origine del tumore primario., Foregut e Midgut sono più spesso producono livelli anormali di ormoni bioattivi e proteine. I tumori carcinoidi Hindgut sono spesso associati alla maggior parte dei marcatori, ma esprimeranno la cromogranina A.
I marcatori più comunemente misurati sono Cromogranina e 5HIAA. Questi produttori sono fortemente correlati con il carico del tumore e spesso si rispecchiano l’un l’altro nel loro comportamento. La cromogranina A (CgA) è un marcatore generale associato a tutti i tumori carcinoidi. È una proteina prodotta dalle cellule tumorali e rilasciata. La cromogranina A è associata ad altri ormoni e può essere coinvolta nella loro regolazione., Può anche essere associato all’adesione cellulare nella malattia metastatica. Viene depositato direttamente nel compartimento vascolare e misurato nel siero. La sua funzione non è del tutto compresa; Non è responsabile della causa dei sintomi. C’è un livello normale di cromogranina A nel sangue e l’intervallo attualmente è inferiore a 39ng / l.. I livelli anormali possono variare da quaranta a migliaia. La sensibilità del test per CgA è di circa l ‘80%, ciò significa che l’ 80% dei livelli anormali di tempo sono correttamente associati alla malattia., La specificità del test è di circa il 95%, questo significa che il 95% delle volte se il livello di CgA è normale e non c’è malattia presente. I livelli di cromogranina A possono essere spuriamente elevati con la seduta in su, l’ipertensione, l’attività faticosa, la gravidanza, È interessante notare che abbiamo visto spesso raddoppiare i valori prima della prova radiografica della progressione della malattia, suggerendo che il raddoppio dei valori forse più prognostico per valutare la progressione della malattia in cui i livelli elevati sono prognostici per la malattia.,
Precursore della serotonina-Associato a tumori Foregut e non è facilmente misurata da 24 ore di urina 5HIAA test. La serotonina è più spesso associata a tumori Midgut e malattia metastatica nel fegato e meno spesso associata a tumori Foregut. È ripartito dal fegato ed escreto come 5HIAA nelle urine. Livelli elevati sono associati a sintomi come diarrea, arrossamento ed edema (sindrome carcinoide). La serotonina può anche essere elevata con l’ingestione di alimenti come banane, avocado, ananas e farmaci come coumadin e Tylenol., I livelli di cromogranina e serotonina (5HIAA) sono influenzati indipendentemente dalla sandostatina. I livelli di 5HIAA sono ridotti di oltre il 70% nella riduzione del livello e dei sintomi e il 5% raggiungerà la normalizzazione dei livelli con Sandostatin. La cromogranina A è meno colpita. Entrambi rimangono buoni marcatori per il follow-up e la diagnosi iniziale.
Sostanza P un altro marcatore associato a tumori Foregut e Midgut. Misurati nel sangue, i livelli anormali non sono sempre associati a sintomi evidenti che annunciano la sua presenza., È una proteina vasoattiva che può causare respiro sibilante, diarrea, tachicardia, arrossamento e tenerezza associati a noduli sottocutanei senza livelli elevati di serotonina.
Istamine-Sono di solito associati a tumori Foregut. La sua presenza in livelli elevati produce un’eruzione a chiazze sul tronco, sulla schiena, sulle braccia e sulle gambe. Può imitare altri sintomi allergici sia nell’aspetto che nella sensazione. Viene anche valutato per livelli anormali da un test delle urine 24 chiama MIAA.
Gastrina – Associata a tumori Foregut e Midgut e misurata anche da un esame del sangue., Produce acido gastrico in eccesso ed è spesso associato a una lunga storia di GERD.
Altri marcatori più oscuri includono ACTH, catecolamine e somatostatina.
Nella pratica clinica, il medico può ordinare cromogranina A e altri marcatori al momento della diagnosi per determinare quali marcatori aggiuntivi da monitorare, o la decisione può essere di aspettare fino a quando i sintomi suggeriscono che alcuni ormoni vengono prodotti e rilasciati in modo anomalo. Entrambi gli approcci sono strategie di valutazione ragionevoli., Una volta che i marcatori prognostici significativi sono stati identificati, dovrebbero essere regolarmente seguiti in combinazione con il test radiografico, la storia dei sintomi e l’esame fisico per fornire l’approccio più completo alla gestione clinica.
Ci sono diverse situazioni che volutamente ridurre i livelli di ormoni marcatori e successivamente, ridurre i sintomi associati e migliorare la qualità della vita e può avere un impatto sulla sopravvivenza globale. La chirurgia, sia per la resezione del tumore primario di per epatectomia parziale può ridurre drasticamente i livelli alla normalità quando la malattia non viene più osservata., L’embolizzazione dell’arteria epatica può anche ridurre drasticamente i livelli ed è uno strumento importante per il controllo di elevazioni gravi di 5HIAA per prevenire malattie cardiache carcinoidi. Sandostatin colpisce anche i livelli di questi marcatori e deve essere considerato quando si confrontano i valori pre e post Sandostatin uso.
Alti livelli di serotonina sono stati correlati con lo sviluppo e la presenza di cardiopatia carcinoide. La serotonina viene rilasciata e fatta circolare sul lato destro del cuore, lì viene instradata al fegato dove viene scomposta ed escreta dai reni come 5HIAA., Il sangue che ritorna sul lato sinistro del cuore ha livelli normali di serotonina. La cardiopatia carcinoide è il risultato di un ispessimento delle valvole cardiache pneumatiche e tricuspide, a seguito di un’esposizione prolungata a livelli elevati. L’impatto di questo è visto nella parte destra del cuore. Le valvole diventano spesse e disfunzionali che causano perdite o rigurgito e, se non trattate, possono portare a insufficienza cardiaca destra. La cardiopatia carcinoide grave viene trattata con un intervento chirurgico a cuore aperto per sostituire le valvole danneggiate con valvole di maiale o artificiali.,
Alti livelli di serotonina possono essere rilasciati dai tumori quando vengono manipolati come durante l’intervento chirurgico, embolizzazione dell’arteria epatica, palpazione del vivo durante un esame addominale di routine per misurare un ingrossamento del fegato. Forti emozioni e stress possono anche stimolare queste cellule tumorali a produrre e rilasciare livelli esagerati di serotonina. Alti livelli acuti possono causare un drammatico aumento dei sintomi, che vanno dalla forma di stordimento, cambiamenti nella pressione sanguigna, confusione, perdita di coscienza. Questi sintomi possono persistere fino a 12 ore dopo una procedura., Possono essere controllati o recuperati con grandi dosi di Sandostatina prima di una procedura, durante la procedura e dopo la procedura.
Si ipotizza che un’espressione ormonale anomala, evidente dalla presenza di sintomi prima della diagnosi, possa avere un impatto sulle prognosi. In una revisione retrospettiva di circa 256 pazienti carcinoidi al H., Lee Moffitt Cancer Center di Tampa in Florida, la presenza di sintomi incontrollati, un surrogato di livelli ormonali anormali, ha aumentato il rischio di progressione della malattia ed è stato trovato associato a malattia metastatica, suggerendo la malattia più avanzata. Nei pazienti con una storia di sintomi e alti livelli ormonali, c’era un rischio diminuito di progressione con l’uso di Sandostatina che riduce i livelli ormonali e controlla i sintomi.
Lowell Anthony pubblicato in Digestione. 1996; 57(suppl 1): 50-53 i risultati di uno studio che valuta le differenze di sopravvivenza a 5 anni per la sandostatina pre e post., Ha trovato una differenza nella sopravvivenza a 5 anni di circa il 40% a favore dell’uso di sandostatina per ridurre la serotonina. Questi risultati supportano ciò che i medici vedono nei loro singoli pazienti.
In sintesi: I marcatori biologici forniscono una finestra per valutare la malattia., Essi non solo detengono un’importanza nella diagnosi di malattie come la colorazione immunoistochimica e la macchia Ki67, ma nel monitoraggio della risposta alla malattia o progressione della regressione dovuta all’intervento e un mezzo affidabile di monitoraggio per i livelli che possono causare ulteriori problemi associati alla malattia come la malattia cardiaca carcinoide e la presenza di crisi carcinoide.