Apresentado por
Nancy Gardner, Ph. D., ARNP
GI Tumor Programa
H. Lee Moffitt Cancer Center e o Instituto de Pesquisa,
Tampa, FL
Carcinóide Simpósio Primavera de 2002
Tampa, Flórida
12 de abril, 2002
Quando um paciente é diagnosticado com carcinóide eles começam a ouvir muito sobre o valor da medição de um marcador, como 5HIAA. Eles muitas vezes fazem muitas perguntas e o mais comum que eu espero abordar:
O que é um marcador bioquímico? A resposta é simples., É uma substância mensurável ou substâncias que são produzidas e liberadas a partir das células tumorais que indicam atividade celular do tumor. Especificamente, as células cancerosas do tumor contêm pequenas vesículas claras que sintetizam e libertam numerosas proteínas e hormônios potencialmente bio-ativos. A cromogranina a, a serotonina, a substância P, as histaminas e a gastrina representam alguns dos marcadores mais comuns avaliados em doentes carcinóides.qual é o significado clínico dos marcadores tumorais? A) servem como marcadores de diagnóstico e avaliação., A coloração imunohistoquímica positiva da Cromogranina (Cg), da Sinaptofisina e da Enolase específica dos neurónios (NSE) fornece a evidência necessária para o diagnóstico definitivo de um tumor de origem neuroendócrina. B) A coloração positiva do Ki67 fornece ao patologista provas de apoio para a classificação do tumor. Ele inicialmente irá rever amostras de biopsia sob um microscópio e em 10 campos de alta potência ele vai tentar contar as células submetidas a mitose. O número de células que dividem ativamente determina o grau. O grau do Tumor é um fator de prognóstico e importante na determinação do manejo da doença., Um tumor bem diferenciado ou de baixo grau é o crescimento mais lento do que um tumor de baixo grau ou mal diferenciado. C) a presença de marcadores hormonais pode fornecer provas do local de origem. Isto é útil quando o paciente é diagnosticado com doença metastática e tem um tumor primário que é Desconhecido. Os locais são divididos em: Carcinóide Foregut – brônquico, pancreático, gástrico e duodenal, intestino médio – pequeno, cólon ascendente e parte do cólon transversal, e Hindgut o resto do cólon transversal, cólon descendente e sigmóide e Rectal., Há diferenças no comportamento dos tumores dependendo do local de origem com base em diferenças na expressão hormonal elevada. Eles podem expressar e causar diferentes sintomas e metástases para diferentes áreas. Isto é importante para investigar a fase ou sobre todo o fardo da doença.
existem marcadores que são únicos para tumores carcinóides e por que os seus valores são avaliados? Primeiro – sim, existem marcadores únicos associados a tumores carcinóides e variam de acordo com a localização do primário e seus níveis são mais pronunciados na doença metastática., Em segundo lugar, fornecem ao médico informações úteis para o diagnóstico, gestão e acompanhamento da actividade da doença e dos sintomas. A cromogranina A é um marcador geral para tumores neuroendócrinos. A serotonina, medida na urina sob a forma de ácido hidroxiindoleacético (5HIAA), níveis elevados de 5HIAA estão correlacionados com síndrome carcinóide e crises carcinóides. A exposição prolongada das válvulas cardíacas a níveis elevados de serotonina está associada a complicações da doença. Marcadores podem ser únicos para o local de origem do tumor primário., Foregut e Midgut são mais frequentemente produzir níveis anormais de hormônios bioativos e proteínas. Os tumores carcinóides de Hindgut não estão frequentemente associados à maioria dos marcadores, mas expressam a Cromogranina A.
os marcadores mais frequentemente medidos são a Cromogranina e o 5HIAA. Estes fabricantes estão fortemente correlacionados com a carga tumoral e muitas vezes espelham-se uns aos outros em seu comportamento. A cromogranina A (CgA) é um marcador geral associado a todos os tumores carcinóides. É uma proteína produzida por células tumorais e libertada. A cromogranina A está associada a outras hormonas e pode estar envolvida na sua regulação., Pode também estar associado à adesão celular na doença metastática. É depositada directamente no compartimento vascular e medida no soro. Sua função não é inteiramente compreendida; não é responsável por causar sintomas. Há um nível normal de Cromogranina A no sangue, e o intervalo atualmente é inferior a 39ng/l.. Os níveis anormais podem variar de 40 a milhares. A sensibilidade do teste para CgA é de cerca de 80%, o que significa que 80% dos níveis anormais de tempo estão corretamente associados à doença., A especificidade do teste é de cerca de 95%, o que significa que 95% do tempo se o nível CgA for normal e não houver doença presente. Chromogranin Um dos níveis pode ser spuriously elevados com sentando-se opor à mentira para baixo, hipertensão arterial, atividade extenuante, gravidez, Curiosamente, vimos muitas vezes a duplicação de valores anteriores à evidência radiográfica de progressão da doença, sugerindo que a duplicação de valores, talvez mais de prognóstico para avaliar a progressão da doença em que níveis elevados são de prognóstico para a doença.,
Precursor da serotonina associado a tumores de Foregute e não é facilmente medido pelo teste de urina 5HIAA de 24 horas. A serotonina é mais frequentemente associada com tumores de Midgut e doença metastática no fígado, e menos frequentemente associada com tumores de Foregut. É decomposto pelo fígado e excretado como 5HIAA na urina. Níveis elevados estão associados a sintomas como diarreia, rubor e edema (síndrome Carcinóide). A serotonina também pode ser elevada com a ingestão de alimentos como bananas, abacates, ananás e medicamentos como coumadin e Tylenol., Os níveis de cromogranina e serotonina (5HIAA) são independentemente afectados pela Sandostatina. Os níveis de 5HIAA são reduzidos em mais de 70% na redução do nível e sintomas e 5% alcançarão a normalização dos níveis com Sandostatina. A cromogranina A é menos afectada. Ambos permanecem bons marcadores para acompanhamento e diagnóstico inicial.substância P Medidos no sangue, os níveis anormais nem sempre estão associados a sintomas perceptíveis que anunciam a sua presença., É uma proteína vasoativa que pode causar pieira, diarreia, taquicardia, rubor e sensibilidade associados a nódulos subcutâneos sem níveis elevados de serotonina.
histaminas-são geralmente associadas a tumores dos testículos. Sua presença em níveis elevados produz uma erupção no tronco, costas, braços e pernas. Pode imitar outros sintomas alérgicos tanto na aparência como na sensação. Também é avaliado para níveis anormais por um teste de urina de 24 chamada MIAA.gastrina-associada a tumores de Forgut e Midgut e também medido por uma análise ao sangue., Produz excesso de ácido gástrico e é muitas vezes associado com uma longa história de GERD.outros marcadores mais obscuros incluem ACTH, catecolaminas e somatostatina.
na prática clínica, o médico pode ordenar a Cromogranina a e outros marcadores no momento do diagnóstico para determinar quais marcadores adicionais para monitorar, ou a decisão pode ser esperar até que os sintomas sugerem que certas hormonas estão sendo anormalmente produzidas e liberadas. Ambas as abordagens são estratégias de avaliação razoáveis., Uma vez identificados os marcadores de prognóstico significativos, eles devem ser seguidos rotineiramente em conjunto com teste radiográfico, histórico de sintomas e exame físico para fornecer a abordagem mais abrangente para o gerenciamento clínico.existem várias situações que irão reduzir propositadamente os níveis das hormonas marcadoras e, subsequentemente, reduzir os sintomas associados e melhorar a qualidade de vida, podendo afectar a sobrevivência global. Cirurgia, ou para a ressecção do tumor primário de para hepatectomia parcial pode reduzir drasticamente os níveis para o normal quando a doença não é mais observada., Embolização da artéria hepática também pode reduzir drasticamente os níveis e é uma ferramenta importante para controlar elevações graves de 5HIAA para prevenir doenças cardíacas carcinóides. A sandostatina também afecta os níveis destes marcadores e deve ser considerada na comparação dos valores pré e pós-Utilização da Sandostatina.níveis elevados de serotonina têm sido correlacionados com o desenvolvimento e a presença de doença cardíaca carcinóide. A serotonina é libertada e circulada para o lado direito do coração, Lá é encaminhada para o fígado, onde é quebrada e excretada pelos rins como 5HIAA., O sangue que volta para o lado esquerdo do coração tem níveis normais de serotonina. A doença cardíaca carcinóide é resultado do espessamento das válvulas cardíacas pulmonares e tricúspidas, como resultado da exposição prolongada a níveis elevados. O impacto disso é visto no lado direito do coração. As válvulas tornam-se espessas e disfuncionais, o que provoca fugas ou regurgitação, e se não for tratada, pode levar a insuficiência cardíaca do lado direito. A doença cardíaca carcinóide grave é tratada com cirurgia cardíaca aberta para substituir válvulas danificadas por válvulas de porco ou artificiais.,níveis elevados de serotonina podem ser libertados pelos tumores quando são manipulados, tais como durante a cirurgia, embolização da artéria hepática, palpação da vida durante um exame abdominal de rotina para medir um fígado aumentado. Emoções fortes e estresse também podem estimular essas células tumorais a produzir e liberar níveis exagerados de serotonina. Níveis elevados agudos podem causar um aumento dramático nos sintomas, variando forma de cabeça leve, alterações na pressão arterial, confusão, para a perda de consciência. Estes sintomas podem persistir até 12 horas após um procedimento., Eles podem ser controlados ou recuperados com grandes doses de Sandostatina antes de um procedimento, durante o procedimento, e após o procedimento.existe a hipótese de que a expressão hormonal anormal, evidente pela presença de sintomas antes do diagnóstico, possa ter impacto nos prognósticos. Numa revisão retrospectiva de aproximadamente 256 doentes carcinóides com H., Lee Moffitt Cancer Center, em Tampa, Flórida, a presença descontrolada de sintomas, um substituto para níveis hormonais anormais, aumento do risco de progressão da doença e foi encontrado associado com doença metastática, sugerindo a doença mais avançada. Em doentes com história de sintomas e níveis hormonais elevados, verificou-se uma diminuição do risco de progressão com o uso de Sandostatina que reduz os níveis hormonais e os sintomas de controlo.
Lowell Anthony publicado na digestão. 1996; 57 (suppl 1):50-53 os resultados de um estudo que avaliou diferenças de sobrevivência de 5 anos para a pré e pós-Sandostatina., Ele encontrou uma diferença de 5 anos de sobrevivência de aproximadamente 40% a favor do uso de Sandostatina para reduzir a serotonina. Estes achados suportam o que o clínico vê em seus pacientes individuais.
em resumo: os marcadores biológicos fornecem uma janela para avaliar a doença., Eles não apenas possui uma importância no diagnóstico de doenças, tais como a coloração imuno-histoquímica e Ki67 mancha, mas em monitorização das doenças resposta ou progressão de regressão devido à intervenção, e um meio confiável de monitoramento para níveis que podem causar outros problemas associados com a doença, tais como carcinóide doenças cardíacas e a presença de carcinóide crise.