un grupo relacionado con el diagnóstico (DRG) es un sistema de clasificación de pacientes que estandariza el pago prospectivo a los hospitales y fomenta las iniciativas de contención de costos.
en general, un pago DRG cubre todos los cargos asociados con una estancia hospitalaria desde el momento de la admisión hasta el alta. El DRG incluye cualquier servicio realizado por un proveedor externo.
Las reclamaciones por la estancia hospitalaria se envían y procesan para el pago solo después del alta.,
las asignaciones de DRG
Los DRG categorizan a los pacientes con respecto al diagnóstico, el tratamiento y la duración de la estancia hospitalaria. La asignación de un GRD depende de las siguientes variables:
- diagnóstico Principal
- Diagnóstico secundario(es)
- procedimientos quirúrgicos realizados
- comorbilidades y complicaciones
- edad y sexo del paciente
- Estado de alta
valores atípicos
el pago del GRD se basa en la atención y los recursos utilizados por un paciente «típico» dentro del grupo., Cuando el costo de tratar a un paciente específico es inusualmente alto en comparación con un paciente típico en la misma clasificación DRG, el caso se conoce como un caso atípico.
muchos contratos de instalaciones incluyen disposiciones que emplean una metodología diferente para calcular el pago en situaciones atípicas. Cuando un contrato de instalación incluye una disposición atípica de DRG, los casos atípicos procesados bajo las disposiciones se identifican por un umbral atípico basado en los cargos cubiertos., Los proveedores deben consultar el Acuerdo de participación de su instalación para obtener detalles sobre el umbral de valor atípico y la metodología de pago que se aplica a su instalación.
mero
un mero es un programa de software diseñado para asignar la clasificación DRG. El mero de HMSA utiliza las mismas categorías de designación de casos DRG que Medicare, como se define en la regla Final del sistema de pago Prospectivo Anual Para pacientes hospitalizados (IPPS).
Nota: las actualizaciones anuales de ICD-9-CM/ICD-10-CM son efectivas cada octubre. El mero DRG se actualiza en este momento.,
el historial de HMSA y DRGs
Los DRGs fueron implementados por primera vez en todo el país por la administración de financiamiento de atención médica (HCFA) para ayudar a controlar los costos de los servicios de hospitalización facturados a Medicare. HMSA comenzó a usar DRGs cuando se desarrolló el plan de proveedor preferido en 1989 y gradualmente implementó DRGs para otros planes HMSA.
clasificaciones de HMSA DRG
Los proveedores deben consultar el Acuerdo de participación del contrato de instalación para obtener información específica sobre la metodología de reembolso de HMSA y la definición para los casos de DRG.,
a medida que se procesa cada reclamación, el copago del Miembro se deduce del cargo elegible de DRG. La cantidad restante es el pago DRG de HMSA. Este pago más el copago del Miembro representa el pago completo al hospital.
Nota: Los cargos por servicios no cubiertos, como artículos de cuidado personal y conveniencia, son responsabilidad del Miembro. Estos cargos deben ser facturados al miembro junto con el copago del Miembro.
programa de pagos
el programa de pagos DRG de HMSA para el año en curso está incluido en el Acuerdo de participación de la instalación., Aunque el mero DRG se actualiza el 1 de octubre de cada año debido, concurrente con los cambios en el manual de codificación ICD, el calendario de pagos se actualiza de acuerdo con el Acuerdo de participación de la instalación.
HMSA se reserva el derecho de actualizar el calendario de pagos de DRG en otros momentos durante el año según sea necesario.
excepciones
en casos excepcionales, cuando no haya una tarifa DRG para el caso, HMSA pagará los servicios cubiertos al 78 por ciento de los cargos cubiertos. Estas excepciones se describen en el Acuerdo de participación de la instalación.,
guías de referencia
para obtener más información sobre el sistema de clasificación DRG, el experto en DRG: una referencia completa al sistema de clasificación DRG está disponible en línea en OPTUM en www.medicalcodingbooks.com.