Diagnostic Related Group (DRG)

a diagnostic-related group (DRG) é um sistema de classificação de pacientes que padroniza o pagamento futuro para hospitais e incentiva iniciativas de contenção de custos.em geral, um pagamento DRG cobre todos os encargos associados a uma estada em regime de internamento a partir do momento da admissão à alta. O DRG inclui quaisquer serviços prestados por um prestador externo.os pedidos de estada no estrangeiro só são apresentados e tratados para pagamento após a quitação.,as atribuições de DRG

DRGs categorizam os pacientes no que diz respeito ao diagnóstico, tratamento e duração da estadia hospitalar. A atribuição de um DRG depende das seguintes variáveis:

  • diagnóstico Principal
  • diagnóstico Secundário(es)
  • procedimentos Cirúrgicos
  • Comorbidades e complicações
  • do Paciente, idade e sexo
  • Descarga de estado

Outliers

DRG pagamento é baseado sobre o atendimento dado e recursos utilizados por um “típico” do paciente dentro do grupo., Quando o custo do tratamento de um paciente específico é anormalmente elevado em comparação com um paciente típico na mesma classificação de DRG, o caso é referido como um outlier.muitos contratos de concessão de facilidades incluem disposições que utilizam uma metodologia diferente de cálculo dos pagamentos em situações excepcionais. Quando um contrato de instalação inclui uma cláusula de exclusão DRG, os casos de exclusão tratados ao abrigo das disposições são identificados por um limiar de exclusão baseado em encargos cobertos., Os prestadores devem consultar o Acordo de participação da sua facilidade para obter informações pormenorizadas sobre o limiar de exclusão e a metodologia de pagamento, tal como se aplica à sua facilidade.

Grouper

uma grouper é um programa de software projetado para atribuir a classificação DRG. O grouper da HMSA utiliza as mesmas categorias de designação de caso DRG que a Medicare, tal como definido na regra final do sistema de pagamentos prospectivos (IPPS). Nota: As actualizações anuais do ICD-9-CM / ICD-10-CM são eficazes em cada mês de outubro. A garoupa DRG é atualizada neste momento.,

HMSA e história dos DRGs

os DRGs foram implementados pela primeira vez em todo o país pela Health Care Financing Administration (HCFA) para ajudar a controlar os custos dos serviços de internamento facturados ao Medicare. A HMSA começou a usar DRGs quando o plano de provedor preferido foi desenvolvido em 1989 e gradualmente implementou DRGs para outros planos da HMSA.as classificações DG

HMSA

os fornecedores devem referir-se ao Acordo participante do contrato da facilidade para obter informações específicas sobre a metodologia de reembolso e a definição da HMSA para os casos de DRG.,à medida que cada crédito é processado, o pagamento do Membro é deduzido da taxa elegível DRG. O montante restante é o pagamento DRG da HMSA. Este pagamento mais o co-pagamento membro representa o pagamento integral para o hospital.Nota: Os Encargos relativos a serviços não cobertos, tais como cuidados pessoais e artigos de conveniência, são da responsabilidade do membro. Estas taxas devem ser cobradas ao Membro juntamente com o pagamento do membro.o calendário de pagamentos da HMSA para o ano em curso está incluído no Acordo de participação da facilidade., Embora o grouper DRG seja atualizado em 1 de outubro de cada ano devido, em simultâneo com alterações no manual de codificação do ICD, o calendário de pagamentos é atualizado de acordo com o Acordo de participação do mecanismo.a HMSA reserva-se o direito de actualizar o calendário de pagamentos da DRG noutras alturas do ano, conforme necessário.

exceções

em casos excecionais, onde não há taxa DRG para o caso, a HMSA pagará serviços cobertos a 78% das taxas Cobertas. Estas excepções são descritas no Acordo de participação da facilidade.,

guias de referência

Para mais informações sobre o sistema de classificação DRG, o especialista em DRG: uma referência abrangente ao sistema de classificação DRG está disponível online no OPTUM at www.medicalcodingbooks.com.

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