Gruppo correlato alla diagnosi (DRG)

Un gruppo correlato alla diagnosi (DRG) è un sistema di classificazione dei pazienti che standardizza i pagamenti futuri agli ospedali e incoraggia le iniziative di contenimento dei costi.

In generale, un pagamento DRG copre tutte le spese associate a un soggiorno ospedaliero dal momento dell’ammissione alla dimissione. Il DRG include tutti i servizi eseguiti da un fornitore esterno.

Le richieste per il soggiorno ospedaliero vengono presentate ed elaborate per il pagamento solo al momento della dimissione.,

Assegnazioni DRG

I DRG categorizzano i pazienti rispetto alla diagnosi, al trattamento e alla durata della degenza ospedaliera. L’assegnazione di un DRG dipende dalle seguenti variabili:

  • diagnosi Principale
  • diagnosi Secondaria(es)
  • procedure Chirurgiche eseguite
  • Comorbidità e complicanze
  • età del Paziente, sesso
  • Scarico dello stato

Outlier

DRG di pagamento si basa sulla cura e le risorse utilizzate da un “tipico” del paziente all’interno del gruppo., Quando il costo del trattamento di un paziente specifico è insolitamente alto rispetto a un paziente tipico nella stessa classificazione DRG, il caso viene indicato come un outlier.

Molti contratti di facility includono disposizioni che impiegano una diversa metodologia di calcolo del pagamento in situazioni anomale. Quando un contratto di facility include una disposizione di outlier DRG, i casi di outlier trattati ai sensi delle disposizioni sono identificati da una soglia di outlier basata sugli oneri coperti., I fornitori dovrebbero fare riferimento all’Accordo di partecipazione della loro struttura per i dettagli sulla soglia di outlier e sulla metodologia di pagamento che si applica alla loro struttura.

Cernia

Una cernia è un programma software progettato per assegnare la classificazione DRG. La cernia di HMSA utilizza le stesse categorie di designazione dei casi DRG di Medicare, come definito nella regola finale del sistema di pagamento prospettico annuale (IPPS).

Nota: Aggiornamenti annuali ICD-9-CM / ICD-10-CM sono efficaci ogni ottobre. La cernia DRG viene aggiornata in questo momento.,

HMSA e DRGs Storia

DRGs sono stati implementati a livello nazionale dalla Health Care Financing Administration (HCFA) per aiutare i costi di controllo per i servizi ospedalieri fatturati a Medicare. HMSA ha iniziato a utilizzare DRGs quando il piano Preferred Provider è stato sviluppato nel 1989 e gradualmente implementato DRGs per altri piani HMSA.

Classificazioni HMSA DRG

I fornitori devono fare riferimento all’Accordo di partecipazione del contratto di struttura per informazioni specifiche sulla metodologia di rimborso di HMSA e sulla definizione per i casi di DRG.,

Man mano che ogni reclamo viene elaborato, il copayment del membro viene detratto dalla carica ammissibile DRG. L’importo rimanente è il pagamento DRG di HMSA. Questo pagamento più il copayment membro rappresenta il pagamento per intero all’ospedale.

Nota: le spese per i servizi non coperti, come la cura personale e gli articoli di convenienza, sono a carico del membro. Queste spese devono essere fatturate al membro insieme al copayment del membro.

Programma di pagamento

Il programma di pagamento DRG di HMSA per l’anno in corso è incluso nell’accordo di partecipazione della struttura., Sebbene la cernia DRG venga aggiornata il 1 ° ottobre di ogni anno, in concomitanza con le modifiche al manuale di codifica ICD, il programma di pagamento viene aggiornato in base all’accordo di partecipazione della struttura.

HMSA si riserva il diritto di aggiornare il programma di pagamento DRG in altri momenti durante l’anno, se necessario.

Eccezioni

In casi eccezionali, in cui non esiste una tariffa DRG per il caso, HMSA pagherà i servizi coperti al 78% delle spese coperte. Queste eccezioni sono descritte nell’Accordo di partecipazione della struttura.,

Guide di riferimento

Per ulteriori informazioni sul sistema di classificazione DRG, l’esperto DRG: un riferimento completo al sistema di classificazione DRG è disponibile online da OPTUM all’indirizzo www.medicalcodingbooks.com.

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *