Diagnostics Related Group (DRG)

un diagnostic-related group (DRG) este un sistem de clasificare a pacienților care standardizează plata prospectivă către spitale și încurajează inițiativele de izolare a costurilor.în general, o plată DRG acoperă toate taxele asociate cu o ședere în spitalizare din momentul admiterii până la externare. DRG include orice servicii efectuate de un furnizor extern.cererile de ședere în spitalizare sunt depuse și procesate pentru plată numai la externare.,DRG clasifică pacienții în ceea ce privește diagnosticul, tratamentul și durata șederii în spital. Alocarea unui DRG depinde de următoarele variabile:

  • Principalul diagnostic
  • diagnostic Secundar(es)
  • proceduri Chirurgicale efectuate
  • Comorbidități și complicații
  • vârsta Pacientului și de sex
  • starea de Descărcare de gestiune

Aberante

DRG de plată se bazează pe asistența și resursele utilizate de un „tipic” pacient în cadrul grupului., Atunci când costul tratării unui anumit pacient este neobișnuit de mare în comparație cu un pacient tipic din aceeași clasificare DRG, cazul este denumit o depășire.multe contracte de facilitate includ provizioane care utilizează o metodologie diferită de calcul al plății în situații anterioare. Atunci când un contract de facilitate include o prevedere privind depășirea DRG, cazurile de depășire procesate în temeiul dispozițiilor sunt identificate printr-un prag de depășire bazat pe tarifele acoperite., Furnizorii ar trebui să facă trimitere la Acordul de participare al facilității lor pentru detalii privind pragul de depășire și metodologia de plată, așa cum se aplică facilității lor.un grupator este un program software conceput pentru a atribui clasificarea DRG. Grupul HMSA folosește aceleași categorii de desemnare a cazurilor DRG ca Medicare, așa cum este definit în regula finală a sistemului de plăți Prospective anuale (IPPS). notă: actualizările anuale ICD-9-CM/ICD-10-CM sunt eficiente în fiecare octombrie. Grupul DRG este actualizat în acest moment.,

HMSA și Drg Istorie

Drg fost primul implementat la nivel național de Sănătate Finanțarea de Administrare (HCFA) pentru a ajuta la controlul costurilor de spitalizare, serviciile facturate la Medicare. HMSA a început să utilizeze DRG atunci când planul furnizorului preferat a fost dezvoltat în 1989 și a implementat treptat DRG pentru alte planuri HMSA.

HMSA DRG Clasificări

Furnizorii de servicii ar trebui să se refere la facilitatea de contract Participă Acord pentru informații specifice despre HMSA de rambursare a metodologiei și definiție pentru DRG cazuri.,

pe măsură ce fiecare cerere este procesată, copayment membrului este dedusă din taxa eligibilă DRG. Suma rămasă este plata DRG a HMSA. Această plată plus copayment membru reprezintă plata integrală la spital.Notă: Taxele pentru serviciile neacoperite, cum ar fi îngrijirea personală și articolele de comoditate, sunt responsabilitatea membrului. Aceste taxe ar trebui să fie facturate membrului împreună cu copayment membrului.

programul de plată

programul de plată DRG al HMSA pentru anul curent este inclus în Acordul de participare al facilității., Deși DRG grouper este actualizat la data de 1 octombrie a fiecărui an, concomitent cu modificările aduse manualului de codificare ICD, programul de plată este actualizat în conformitate cu acordul de participare al facilității.HMSA își rezervă dreptul de a actualiza programul de plată DRG în alte momente pe parcursul anului, după cum este necesar.

excepții

În cazuri excepționale, în cazul în care nu există o rată DRG pentru caz, HMSA va plăti servicii acoperite la 78 la sută din taxele acoperite. Aceste excepții sunt prezentate în Acordul de participare al facilității.,

Ghiduri de Referință

Pentru mai multe informații despre sistemul de clasificare DRG, DRG Expert: O Referință Cuprinzătoare pentru a DRG Sistem de Clasificare este disponibil online la OPTUM la www.medicalcodingbooks.com.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *