un groupe lié au diagnostic (GDR) est un système de classification des patients qui normalise les paiements prospectifs aux hôpitaux et encourage les initiatives de maîtrise des coûts.
en général, un paiement DRG couvre tous les frais associés à un séjour en milieu hospitalier de la date d’admission à la sortie. Le DRG comprend tous les services fournis par un fournisseur extérieur.
Les demandes de remboursement pour le séjour des patients hospitalisés ne sont soumises et traitées pour paiement qu’à leur sortie.,
affectations des DRG
Les DRG classent les patients en fonction du diagnostic, du traitement et de la durée du séjour à l’hôpital. L’attribution d’un DRG dépend des variables suivantes:
- diagnostic Principal
- diagnostic secondaire(s)
- interventions chirurgicales effectuées
- comorbidités et complications
- âge et sexe du Patient
- statut de sortie
valeurs aberrantes
le paiement du DRG est basé sur les soins prodigués et les ressources utilisées par un patient « typique » du groupe., Lorsque le coût du traitement d’un patient spécifique est inhabituellement élevé par rapport à un patient typique de la même classification DRG, le cas est appelé une valeur aberrante.
de nombreux contrats d’installation comprennent des dispositions utilisant une méthode différente de calcul du paiement dans des situations aberrantes. Lorsqu’un contrat d’installation comprend une disposition aberrante DRG, les cas aberrants traités en vertu des dispositions sont identifiés par un seuil aberrant basé sur les frais couverts., Les fournisseurs doivent consulter l’entente de participation de leur établissement pour obtenir des détails sur le seuil aberrant et la méthode de paiement applicable à leur établissement.
Mérou
Un mérou est un logiciel conçu pour attribuer la classification DRG. Le mérou de HMSA utilise les mêmes catégories de désignation de cas DRG que Medicare, telles que définies dans la règle finale du système de paiement prospectif pour les patients hospitalisés annuels (IPPS).
Remarque: les mises à jour annuelles de la CIM-9-CM/CIM-10-CM entrent en vigueur en octobre. Le mérou DRG est mis à jour en ce moment.,
Historique des HMSA et des DRGs
Les DRGs ont d’abord été mis en œuvre à l’échelle nationale par la Health Care Financing Administration (HCFA) pour aider à contrôler les coûts des services d’hospitalisation facturés à Medicare. HMSA a commencé à utiliser les DRG lorsque le Plan preferred Provider a été développé en 1989 et a progressivement mis en œuvre des DRG pour d’autres plans HMSA.
Hmsa DRG Classifications
Les Fournisseurs doivent se référer à L’accord de participation du contrat d’installation pour obtenir des informations spécifiques sur la méthodologie de remboursement et la définition de HMSA pour les cas DRG.,
Au fur et à mesure que chaque demande est traitée, le paiement de la quote-part du membre est déduit des frais admissibles au DRG. Le montant restant est le paiement DRG de HMSA. Ce paiement plus le paiement du membre représente le paiement intégral à l’hôpital.
Remarque: Les frais pour les services non couverts, tels que les soins personnels et les articles de commodité, sont à la charge du membre. Ces frais doivent être facturés au membre avec le paiement du membre.
calendrier de paiement
le calendrier de paiement DRG de HMSA pour l’année en cours est inclus dans l’entente de participation de l’établissement., Bien que le mérou DRG soit mis à jour le 1er octobre de chaque année, parallèlement aux modifications apportées au manuel de codage de la CIM, le calendrier de paiement est mis à jour conformément à l’accord de participation de l’établissement.
hmsa se réserve le droit de mettre à jour le calendrier de paiement DRG à d’autres moments de l’année si nécessaire.
Exceptions
dans des cas exceptionnels, où il n’y a pas de taux DRG pour le cas, HMSA paiera les services couverts à 78 pour cent des frais couverts. Ces exceptions sont décrites dans l’entente de participation de l’établissement.,
guides de référence
pour plus d’informations sur le système de classification DRG, L’Expert DRG: une référence complète au système de Classification DRG est disponible en ligne auprès D’OPTUM à L’adresse suivante: www.medicalcodingbooks.com.