Introduction

Les troubles myotoniques sont un groupe de syndromes rares et génétiquement hétérogènes présentant une myotonie clinique et/ou électrique. La myotonie clinique est caractérisée par l’échec de la relaxation musculaire après activation.1 la myotonie électrique est la décharge spontanée de fibres musculaires qui cires et diminue à la fois en amplitude et en fréquence sur l’électromyographie (EMG). On pense que la myotonie est due à une excitabilité accrue des fibres musculaires, entraînant la décharge de potentiels d’action répétitifs en réponse à la stimulation.,2 la myotonie électrique peut également être observée avec certains médicaments (hypocholestérolémiants, cyclosporine et colchicine, entre autres), dans les myopathies inflammatoires, la maladie de Pompe, l’hypothyroïdie, la myopathie myotubulaire et la dénervation chronique (généralement sous forme de brèves courses).1

la myotonie clinique se manifeste par une raideur musculaire indolore, bien que certaines formes puissent être associées à la douleur.2,3 l’emplacement typique de la raideur varie en fonction du trouble sous-jacent, mais on le voit souvent dans les paupières, la bouche, les mains et les jambes proximales.,3-6 déclencheurs courants comprennent le froid, le stress et l’exercice, et les symptômes peuvent s’aggraver pendant la grossesse et la menstruation.3 la plupart démontrent un phénomène” d’échauffement », où la myotonie s’améliore avec une action répétée.3,5,6 en revanche, la myotonie paradoxale ou la paramyotonie s’aggrave avec une utilisation répétée. Certaines formes de myotonie sont également associées à une hypertrophie musculaire diffuse.7

la myotonie peut être mise en évidence en demandant au patient de saisir et de détendre sa main à plusieurs reprises ou d’ouvrir et de fermer les yeux., Alternativement, la percussion directe d’un muscle peut obtenir le même effet; y compris en tapotant l’éminence thénaire, les extenseurs de l’avant-bras ou même la langue.8

habituellement, les myotonies sont classées comme dystrophiques ou non dystrophiques (tableau 1). Les premiers sont caractérisés par une faiblesse musculaire fixe, des caractéristiques systémiques et des changements dystrophiques lors de la biopsie musculaire. La faiblesse fixe et les changements dystrophiques sont moins fréquents, mais peuvent être observés dans les myotonies non dystrophiques (NDM), et des changements myopathiques peuvent être notés sur la biopsie musculaire.,9 des preuves récentes suggèrent des changements structurels des muscles sur l’imagerie par résonance magnétique et l’imagerie échographique de certains patients.,o therapy with acetazolamide

dystrophie myotonique

Les dystrophies myotoniques sont héritées de manière autosomique dominante et classées en type I (DM1) et type II (DM2), également connu sous le nom de myopathie myotonique proximale (PROMM).

Les deux sont causés par l’expansion des répétitions en tandem de L’ADN, ce qui entraîne un gain toxique de la fonction de l’ARN mutant résultant et la séquestration des protéines de liaison à L’ARN.11 DM1 résulte de l’expansion des répétitions CTG dans le gène DM protein kinase (DMPK) 12,13 tandis que DM2 est causée par l’expansion des répétitions CCTG dans le gène ZNF9.,14,15

DM1

DM1 a une prévalence estimée de 3-15 pour 10000016,17 avec une prévalence plus élevée signalée en Suède, dans la région Basque D’Espagne et dans la région du Saguenay au Québec, au Canada, où elle est jusqu’à 20 fois plus élevée.16,18 à notre connaissance, la prévalence de la maladie n’a pas été signalée en Iran, mais l’incidence des répétitions excessives de DMPK CTG chez les témoins Iraniens sains serait similaire à celle de l’Europe occidentale et du Japon.19

DM1 peut se présenter à tout âge et se produit souvent plus tôt dans les générations successives, montrant une anticipation marquée.,20 expansions répétées plus importantes sont associées à une apparition plus précoce et à des formes plus graves de la maladie dans la plupart des cas.20-25 la forme la plus grave, DM congénitale, présente à la naissance une hypotonie généralisée, une faiblesse sévère, une diplégie faciale (Bouche en forme de tente), une déficience intellectuelle, une hypoventilation, une dysmotilité gastro-intestinale (GI) et une mort précoce.17,23 fait intéressant, la myotonie est généralement absente dans la petite enfance et la force musculaire peut s’améliorer avec le temps si le nourrisson survit.,

classiquement, DM1 présente dans la deuxième à la quatrième décennie avec une faiblesse faciale importante, y compris le ptosis, la faiblesse d’extension/flexion du cou et la faiblesse distale avec une prédilection pour les fléchisseurs/extenseurs des doigts et les dorsiflexors du pied.20 l’atrophie musculaire se produit en ligne avec la progression de la faiblesse et la myotonie est fréquente (en particulier dans les mains).17,22,25 l’atrophie musculaire temporale, le ptosis et la calvitie frontale entraînent un faciès myotonique caractéristique, et la dysphagie et la dysarthrie sont souvent proéminentes. La faiblesse a tendance à progresser lentement au fil du temps avec plus de 95.,0% des patients restant ambulatoires après une durée moyenne de la maladie de 16-19 ans.20,26

Les caractéristiques systémiques comprennent les maladies cardiaques, en particulier les défauts de conduction et éventuellement la cardiomyopathie.27 les cataractes sont observées tôt (avant 50 ans dans la plupart des cas) avec des opacités bilatérales irisées (arbre de Noël) ou de la lentille corticale postérieure étant très spécifiques pour DM1.28 les symptômes gastro-intestinaux ont été attribués à un dysfonctionnement des muscles lisses et comprennent le reflux, les douleurs abdominales, les ballonnements, la constipation et la diarrhée.29 Endocrinopathies, sous forme de résistance à l’insuline et d’hypogonadisme peuvent également survenir.,30 une somnolence diurne Excessive, indépendante de l’apnée obstructive du sommeil,31 est fréquente. Les Patients peuvent avoir une déficience cognitive légère et ont souvent une personnalité évitante avec apathie envers leur maladie.32,33 plus récemment, des associations avec une neuropathie périphérique bénigne 34 et un risque accru de cancer ont été suggérées.35 formes bénignes, limitées à la myotonie, à la calvitie frontale et aux cataractes précoces avec une force et une durée de vie normales, se produisent également, généralement chez les patients présentant un nombre de répétitions inférieur.,20,22

DM2

la prévalence de DM2 ou PROMM n’est pas claire, mais elle est encore plus élevée que DM1 dans certaines populations de Finlande et de République tchèque.36,37 contrairement à DM1, il n’y a pas de relation claire entre le nombre de répétitions et la sévérité de la maladie36 et les formes congénitales n’ont pas été signalées. La plupart des patients présentent à l’âge moyen un phénotype léger de faiblesse proximale, de myalgies et de cataractes précoces. La faiblesse caractéristique implique cou fléchisseurs, extenseurs du coude, le pouce et un doigt fléchisseurs de la hanche fléchisseurs et extenseurs de la hanche. La faiblesse faciale est moins fréquente.,38 une atrophie musculaire marquée est rare et une hypertrophie du mollet peut être observée chez certains.37 la douleur musculaire est présente chez 56-76% 38,39 des patients et conduit parfois à un diagnostic erroné de la fibromyalgie.40,41 la myotonie clinique est souvent absente et les patients peuvent parfois présenter une hyperckémie asymptomatique.37,38,42

Les caractéristiques systémiques sont similaires à DM1 mais plus douces.35,38,43,44 la fonction Cognitive est généralement normale bien que de légers changements aient été rapportés.45-47 la dysphagie est fréquente mais généralement légère.,48,49 en outre, il y a des rapports d’incidence plus élevée de la maladie auto-immune par rapport aux témoins et DM1.50

diagnostic et traitement de DMs

l’évaluation des patients soupçonnés d’avoir une dystrophie myotonique devrait inclure un historique familial approfondi et un examen physique, y compris des tests de force et de myotonie. Le diagnostic définitif se fait par le biais de tests génétiques, disponibles dans le commerce pour DM1 et DM2. Les niveaux de CK peuvent être normaux à modérément élevés, 38, 39 et d’autres caractéristiques de laboratoire incluent une hypogammaglobulinémie légère et des anomalies non spécifiques des enzymes hépatiques.,37 les études de conduction nerveuse sont généralement normales mais peuvent montrer une légère polyneuropathie axonale dépendante de la longueur. EMG montre des décharges myotoniques chez tous les patients atteints de DM1 et 90-100% des patients atteints de dm2.38,51,52 unités Myopathiques, des potentiels de fibrillation et des ondes pointues positives peuvent également être observés, mais sont parfois obscurcis par des décharges myotoniques proéminentes. La biopsie musculaire dans DM1 montre une atrophie des fibres de type I, une augmentation des noyaux internalisés, des fibres annulaires, des masses sarcoplasmiques, de petites fibres angulées et des fibres atrophiques avec des touffes pyknotiques.,16,17 DM2 peut présenter des caractéristiques similaires, mais plus doux et avec une atrophie des fibres de type II, en revanche.

le traitement des dystrophies myotoniques est symptomatique et devrait inclure le dépistage des arythmies cardiaques, de l’intolérance au glucose, de l’apnée obstructive du sommeil et de la cataracte. Il existe des preuves limitées pour le traitement médicamenteux de la myotonie avec des agents antiépileptiques et antiarythmiques.53 un essai contrôlé randomisé récent a démontré l’efficacité de la mexilétine chez les patients atteints de DM154;cependant, des préoccupations ont été soulevées quant à son innocuité à long terme chez les patients atteints de DM1 en raison du potentiel d’arythmies cardiaques.,55 nous l’utilisons avec prudence chez les patients atteints de DM1 et en consultation avec la cardiologie. Il peut être commencé à 150 mg deux fois par jour et augmenté lentement jusqu’à un maximum de 300 mg 3 fois par jour. Un électrocardiogramme doit être effectué au départ et périodiquement.

une somnolence diurne Excessive est parfois traitée avec des stimulants, bien que les preuves d’efficacité soient mitigées.56-59 les troubles gastro-intestinaux peuvent parfois être dus à une prolifération bactérienne de l’intestin grêle et peuvent répondre à un traitement antibiotique,60 et des agents procinétiques ont été utilisés pour traiter la gastroparésie.,61

Myotonies Non dystrophiques (NDM)

Il s’agit d’un groupe de troubles rares causés par des mutations dans les gènes codant pour les canaux sodiques (SCN4A) ou chlorures (CLCN1). Leur prévalence est estimée à environ 1/100000 avec des taux plus élevés (7-9/100000) dans le nord de la Finlande et de la Norvège.Les mutations 62-65 CLCN1 sont la forme la plus courante de NDM (0,52/100000) suivie de paramyotonia congenita (PMC) (0,17/100000).65

on pensait auparavant que le canal chlorure musculaire était important pour stabiliser le potentiel membranaire au repos, avec des mutations conduisant à un seuil plus bas pour la mise à feu de la membrane musculaire.,66 des études plus récentes remettent cela en question.67 mutations du canal sodique conduisent à une mauvaise inactivation du Canal, ce qui entraîne des décharges répétitives, avec une dépolarisation légère, ou une faiblesse, avec une dépolarisation sévère.68,69

Myotonia congenita (MC)

La MC est une channelopathy de chlorure, typiquement divisée en formes dominantes (maladie de Thomsen) et récessives (maladie de Becker)., Plus de 150 mutations dans le gène CLCN1 ont été rapportées,70 avec la forme récessive de la maladie se présentant classiquement plus tôt dans la vie avec un phénotype plus sévère, bien que des présentations légères ou tardives aient été rapportées.71,72

La Maladie de Thomsen a été initialement décrite par Thomsen lui-même en 1876, à travers une description détaillée de son propre handicap et de celui des membres de sa famille.73 Il présente généralement dans la première décennie avec une raideur dans les jambes plus que les bras, les mains et le visage.3,6,72 la pénétrance est incomplète et la gravité de la maladie peut varier considérablement selon les membres de la famille.,74 classiquement, la raideur est pire après le repos, et les patients se plaignent souvent d’une raideur des jambes qui s’améliore avec la marche. Myotonie peut également affecter les muscles de la mastication et de la déglutition. Certains patients décrivent la douleur associée à leur raideur.3,6 le phénomène D’échauffement est généralement présent et la raideur peut s’aggraver avec l’exposition au froid, la grossesse, les règles, l’hypothyroïdie et le stress.3,6,17,75,76 l’examen démontre une hypertrophie musculaire généralisée, une myotonie d’action plus prononcée dans les mains que les paupières, 3, 6 et une myotonie de percussion., La maladie de Thomsen n’est pas associée à des caractéristiques systémiques et les patients ont une durée de vie normale.

la maladie de Becker se présente généralement entre 4 et 12 ans, bien qu’elle apparaisse également à l’âge adulte.72,73 les symptômes sont similaires à la maladie de Thomsen, mais la myotonie a tendance à être plus sévère dans les membres inférieurs et les muscles proximaux, et les hommes ont tendance à être plus gravement touchés que les femmes.72 une faiblesse transitoire, de quelques secondes à quelques minutes, est parfois observée après des épisodes soutenus de myotonie et les patients ont souvent de la difficulté à se déplacer s’ils sont surpris soudainement.,6,73 les Patients peuvent développer une faiblesse distale fixe légère et une variante” dystrophique  » avec une atrophie et une faiblesse sévères, des contractures et des modifications myopathiques lors de la biopsie musculaire.77 semblable à la maladie de Thomsen, aucune caractéristique systémique n’est observée et la durée de vie est normale.

Les examens en laboratoire sont habituellement normaux dans les MC dominants et récessifs, bien que de légères élévations dans les CK puissent être observées.73 EMG montre des décharges myotoniques répandues et des unités motrices myopathiques peuvent être observées dans les muscles faibles si elles ne sont pas obscurcies par la myotonie., Compte tenu de la disponibilité commerciale des tests génétiques, la biopsie musculaire est rarement effectuée et montre des changements non spécifiques ou une variabilité légèrement accrue de la taille des fibres et un nombre accru de noyaux internalisés.73

Paramyotonia Congenita(PMC)

La PMC est une affection autosomique dominante causée par des mutations du gène SNC4A. Il est très pénétrant et présente généralement dans la première décennie avec une raideur qui est la plus prononcée dans le visage et les mains. Contrairement à d’autres formes de myotonie, les patients ont une paramyotonie.,3,6 il s’aggrave souvent avec le froid et les patients peuvent développer une faiblesse grave avec l’exposition prolongée qui peut prendre des heures pour s’améliorer malgré le réarmement.17,78,79 Patients peuvent se plaindre de raideurs à la main en Pelletant de la neige ou dans la section des aliments surgelés du supermarché. Les Parents signaleront occasionnellement que les nourrissons affectés sont incapables d’ouvrir les yeux après un sort de pleurs, probablement en raison du fait que les paupières sont « exercées” en pleurant.

la myotonie peut s’aggraver avec la grossesse, la menstruation, l’ingestion d’aliments riches en potassium et les anesthésiques.,3,78 l’hypertrophie musculaire est moins fréquente que chez MC, et certains patients développent une faiblesse progressive avec le temps.78 ce trouble est allélique avec paralysie périodique sensible au potassium, et certains patients présentent des caractéristiques des deux troubles avec des épisodes de faiblesse généralisée.9,79,80 durée de vie n’est pas affectée et l’implication systémique n’est pas une caractéristique de PMC.81

L’examen des patients atteints montre une paramyotonie de la paupière et de la préhension chez la plupart des patients78,mais la myotonie de percussion n’est pas proéminente. L’immersion d’un membre dans de l’eau froide peut aggraver la myotonie et entraîner une faiblesse., Les études de laboratoire montrent des élévations légères de CK, et les niveaux de potassium peuvent être élevés ou normaux pendant les épisodes de faiblesse.79,82 EMG montre des décharges myotoniques diffuses, qui peuvent s’aggraver avec le refroidissement du membre affecté, ainsi que d’éventuelles contractures électriquement silencieuses avec un refroidissement progressif.83 les tests génétiques sont disponibles dans le commerce, et la biopsie musculaire démontre des changements myopathiques non spécifiques avec des vacuoles occasionnelles.,9,82

myotonie aggravée par le Potassium (PAM)

Il s’agit d’un groupe de MND autosomiques dominantes caractérisées par une sensibilité à l’ingestion de potassium sans faiblesse épisodique. Ils sont causés par des mutations dans SCN4A et comprennent myotonia fluctuans, myotonia permanens et acetazolimide responsive myotonia. Les niveaux de CK peuvent être normaux ou légèrement élevés, et L’EMG montre des décharges myotoniques diffuses et des potentiels de fibrillation. Des tests génétiques commerciaux sont disponibles, et les changements sur la biopsie musculaire ne sont pas bien décrits.,84-87

Myotonia fluctuans se présente généralement de la première à la deuxième décennie de la vie, avec une myotonie qui fluctue d’un jour à l’autre. Les Patients peuvent être asymptomatiques 1 jour et ont une myotonie sévère affectant les membres, les muscles extraoculaires, les muscles de mastication et la déglutition les autres jours. La myotonie s’accompagne d’un phénomène « d’échauffement » et augmente avec l’ingestion de potassium et avec un court délai (généralement quelques minutes) après l’exercice. Les Patients ne développent pas de faiblesse fixe et il n’y a pas d’augmentation de la myotonie avec l’exposition au froid.,84,85,88 la paramyotonie des paupières est fréquemment observée à l’examen, tandis que la myotonie de préhension est moins fréquente.

la myotonie permanente est caractérisée par une myotonie constante et généralisée qui peut affecter la respiration et même entraîner une hypoxie et une acidose respiratoire.68,86 il a été rapporté avec un laryngospasme épisodique néonatal89 et une aggravation avec l’ingestion de potassium, la fièvre,la grossesse et après l’exercice 86,87 sans faiblesse ni exacerbation associée au refroidissement.,

la myotonie réactive à L’Acétazolimide se présente comme une raideur musculaire douloureuse dans l’enfance qui peut impliquer des membres proximaux, des muscles de mastication et des muscles extraoculaires. Il s’aggrave avec le potassium et le jeûne, mais peut s’améliorer avec l’ingestion de glucides. L’examen montre une hypertrophie musculaire variable, une myotonie d’action et de percussion facilement élicitable et une myotonie paradoxale dans les paupières.90,91

paralysie périodique sensible au Potassium

ce trouble, également appelé paralysie périodique hyperkaliémique (HyperPP), est associé à des mutations autosomiques dominantes dans SCN4A., Il peut se présenter comme un syndrome de paralysie périodique pure ou comme une paralysie périodique avec myotonie clinique/électrique ou paramyotonie.17 la myotonie est généralement légère, impliquant souvent les paupières, les mains et la langue. Les crises de faiblesse peuvent survenir à tout moment et sont généralement déclenchées par le repos de l’exercice suivant, le jeûne, l’ingestion d’aliments riches en potassium ou le stress.92 Certains patients peuvent développer une myopathie progressive.,93

autres myotonies des canaux sodiques

le laryngospasme épisodique néonatal sévère est une entité récemment décrite consistant en un laryngospasme récurrent qui entraîne une apnée et des événements potentiellement mortels chez les nouveau-nés. Cela a été associé à de multiples mutations dans SCN4A.89,94,95 on ne sait toujours pas s’il s’agit d’un trouble de novo ou s’il s’agit d’une présentation néonatale de la NDM.

diagnostic et traitement de la NDM

l’examen clinique et les études électrodiagnostiques sont utiles pour réduire le différentiel avant de commander des tests génétiques disponibles dans le commerce., Une sensibilité prononcée au froid est la plus évocatrice du PMC, bien qu’une légère intolérance au froid soit présente sous d’autres formes. La myotonie a tendance à être plus proéminente dans les jambes chez MC, ce qui entraîne des difficultés à se lever rapidement, tandis que plus proéminente dans les bras et le visage chez PAM. La myotonie de fermeture des yeux, ainsi que la paramyotonie de préhension et de fermeture des yeux, sont plus fréquentes avec les mutations SCN4A et le phénomène d’échauffement avec MC.3,6 les Patients atteints de MC récessif,de PMC 96 et D’HyperPP sont plus susceptibles de signaler des épisodes de parésie transitoire.,

le degré de décharge myotonique ne semble pas très différent entre MC et sternocléidomastoïde sur EMG, mais peut être moindre dans DM2.3,97

l’utilisation du test d’effort court, en particulier avec refroidissement, s’est révélée utile pour différencier diverses formes de myotonie.98,99 le long test d’exercice peut également être utile, mais généralement utilisé pour diagnostiquer la paralysie périodique.97

le traitement de la NDM comprend l’évitement des déclencheurs et, si nécessaire, le traitement symptomatique de la myotonie., Les patients atteints de PMC doivent être conseillés pour éviter l’exposition au froid, et les patients HyperPP, PMC ou PAM pour éviter les aliments riches en potassium (banane, papaye, mangue, haricots et fruits secs). L’utilisation de mexilétine pour le traitement de la myotonie a été soutenue par un essai clinique randomisé récent.100 l’effet indésirable le plus fréquent est la détresse gastro-INTESTINALE101 qui peut s’améliorer si elle est prise avec de la nourriture. Les effets secondaires graves comprennent les arythmies ventriculaires et les patients doivent avoir une surveillance régulière de L’ECG., D’autres médicaments, affectant principalement les canaux sodiques, ont montré un succès variable, notamment la carbamazépine, la phénytoïne, le procaïnamide et le flécaïnide.87 L’Acétazolimide peut bien fonctionner dans la myotonie sensible à l’acétazolamide91, mais il est rarement signalé qu’il provoque une paralysie dans la PMC.102,103