el ciclo menstrual es una progresión ordenada de eventos hormonales coordinados en el cuerpo femenino que estimula el crecimiento de un folículo para liberar un óvulo y preparar un sitio para la implantación si se produce la fertilización. La menstruación ocurre cuando un óvulo liberado por el ovario permanece sin fertilizar; posteriormente, la hoja caduca empapada del endometrio (que fue preparada para recibir un óvulo fertilizado) se desprende en un flujo de menstruaciones en preparación para otro ciclo.,
el ciclo menstrual se puede dividir en 3 fases fisiológicas: folicular, ovulatoria y lútea. Cada fase tiene un medio secretor hormonal distinto. La consideración de los órganos diana de estas hormonas reproductivas (hipotálamo, hipófisis, ovario, útero) es útil para identificar el proceso de la enfermedad responsable de la amenorrea de un paciente.
fase Folicular
En términos fisiológicos, el primer día de la menstruación se considera el primer día del ciclo menstrual. Los siguientes 13 días del ciclo se denominan fase folicular., A medida que los niveles de progesterona, estradiol e inhibina disminuyen 2-3 días antes de la menstruación, la hipófisis comienza a liberar niveles más altos de hormona foliculoestimulante (FSH), que recluta ovocitos para el siguiente ciclo menstrual. El hipotálamo es el iniciador de la fase folicular a través de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).
la bomba GnRH en el hipotálamo libera GnRH de manera pulsátil en el sistema de vasos portal que rodea la glándula pituitaria anterior. GnRH interactúa con la glándula pituitaria anterior para estimular la liberación de FSH en la fase folicular., La FSH se secreta en la circulación y se comunica con las células de la granulosa que rodean a los ovocitos en desarrollo.
a medida que la FSH aumenta durante la porción temprana de la fase folicular, se enreda con células de granulosa para estimular la aromatización de andrógenos en estradiol. El aumento de estradiol y FSH conduce a un aumento en el contenido del receptor de FSH en los muchos folículos en desarrollo.
durante los siguientes días, el aumento constante de los niveles de estradiol (E2) ejerce una influencia supresora progresivamente mayor en la liberación de FSH pituitaria., Solo un folículo de plomo seleccionado, con el depósito más grande de estrógeno, puede soportar el entorno de FSH en declive. Los ovocitos restantes que fueron reclutados inicialmente con el folículo principal sufren atresia.
inmediatamente antes de la ovulación, la combinación de E2 y FSH conduce a la producción de receptores de hormona luteinizante (LH) en las células de la granulosa que rodean el folículo principal.
durante la fase folicular tardía, el estrógeno tiene una influencia positiva en la secreción de LH, en lugar de suprimir la secreción hipofisaria de LH como lo hace al principio de la fase folicular., Para tener este efecto positivo, el nivel E2 debe alcanzar una elevación sostenida durante varios días. El aumento de la LH promueve la maduración del ovocito dominante, la liberación del ovocito y luego la luteinización de las células de la granulosa y las células de la teca circundantes del folículo dominante, lo que resulta en la producción de progesterona.
el nivel apropiado de progesterona que surge del folículo dominante en maduración contribuye a la sincronización precisa del aumento medio del ciclo de LH. E2 promueve el crecimiento de la glándula endometrial uterina, lo que permite su futura implantación.,
fase ovulatoria
la ovulación se produce aproximadamente 34-36 horas después del inicio del pico de LH o 10-12 horas después del pico de LH y 24-36 horas después del pico de E2. El aumento de la progesterona aumenta la distensibilidad de la pared folicular y aumenta la actividad enzimática proteolítica, que eventualmente rompe la pared folicular colagenosa.
después de la liberación del óvulo, las células de la granulosa aumentan de tamaño y adquieren una pigmentación amarillenta característica de la luteína., El cuerpo lúteo luego produce estrógeno, progesterona y andrógenos y se vuelve cada vez más vascularizado.
fase lútea
la vida útil y la capacidad esteroidogénica del cuerpo lúteo depende de la secreción continua de LH de la glándula pituitaria. El cuerpo lúteo segrega progesterona que interactúa con el endometrio del útero para prepararlo para la implantación. Este proceso se denomina decidualización endometrial.
en el ciclo menstrual ovulatorio normal, el cuerpo lúteo disminuye en función 9-11 días después de la ovulación., Si el cuerpo lúteo no es rescatado por la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) de la placenta en desarrollo, la menstruación se produce de manera confiable 14 días después de la ovulación. Si se produce la concepción, la GCH placentaria interactúa con el receptor de LH para mantener la función lútea hasta que la producción placentaria de progesterona esté bien establecida.
la Pubertad
La progresión ordenada de la pubertad comienza con mama en ciernes (telarquia), crecimiento acelerado, y la menstruación (menarquia)., La adrenarquia, crecimiento sexual del pelo, es independiente de la función de GnRH y ocurre típicamente entre el brote del pecho y el crecimiento acelerado pero puede ocurrir dondequiera a lo largo de la línea de tiempo de la pubertad. La secreción de dehidroepiandrostenediona (DHEA) inicia la adrenarquia. En los Estados Unidos, la edad promedio de las niñas en la menarquia es de 12,6 años, con un rango de 9 a 15 años. (La edad de 15 años es 2 desviaciones estándar por encima de la media, mientras que la edad de 16 años es 3 desviaciones estándar por encima. La progresión de la pubertad requiere exposición a estrógenos.,
las menstruaciones que ocurren en un patrón cíclico predecible están asociadas con el desarrollo del folículo y la ovulación. Al nacer, las niñas tienen un número predeterminado de folículos primordiales. Durante el primer trimestre del embarazo, la oogonía fetal aumenta en número por mitosis rápida. En la semana 16 a 20 de embarazo, hasta 6 millones de oogonia están presentes y la mitosis se detiene. Después de alcanzar un número máximo de células de oogonia a las 20 semanas, las células de soporte envuelven el ovocito formando el folículo primordial., El ovocito dentro del folículo primordial entrará en la meiosis I, arrestando a la etapa de diploteno de la profase. Durante las 20 semanas restantes de embarazo, más de 4 millones de ovocitos experimentarán atresia espontánea, lo que dará como resultado 2 millones de ovocitos disponibles al nacer. La Atresia continúa tal que solo quedan 300,000 ovocitos en el momento de la pubertad. Hasta 500 ovocitos ovularán durante la vida reproductiva de una mujer y el resto se someterá a apoptosis., Los ovocitos permanecerán detenidos en la Meiosis I a menos que el ovocito se elija para progresar a un folículo primario y, finalmente, el folículo dominante elegido para la ovulación. Tras el aumento de LH asociado con la ovulación, el ovocito es estimulado para completar la meiosis 1 con la detención posterior en la metafase de la meiosis 2. La finalización de la meiosis 2 se produce después de la fertilización de un solo espermatozoide. Al nacer, las niñas tienen un número predeterminado de folículos primordiales que se detienen durante la meiosis 1 en la etapa diploténica de la profase hasta la estimulación en la pubertad., Hasta la pubertad, el hipotálamo está en estado de reposo. Aproximadamente a los 8 años de edad, La bomba de GnRH se reactiva bajo el control primario de la Kisspeptina.
la menarquía y los ciclos menstruales sostenidos requieren la función normal del eje endocrino que comprende el hipotálamo, la hipófisis y los ovarios (vea la imagen a continuación). Cualquier interrupción en este eje puede resultar en amenorrea. Definir el nivel de disfunción primaria es fundamental para determinar la fisiopatología de la amenorrea.,
el hipotálamo, la hipófisis y los ovarios forman un eje endocrino funcional, conocido como eje HPO con regulaciones hormonales y bucles de retroalimentación. tipos de amenorrea basados en la etiología del eje HPO
amenorrea hipotalámica
la disfunción hipotalámica resulta en una disminución o inhibición de la secreción de GnRH, lo que afecta la liberación pulsátil de gonadotropinas pituitarias, LH y FSH, causando anovulación. Una causa común de amenorrea es la amenorrea hipotalámica funcional., Se caracteriza por secreción hipotalámica anormal de GnRH, pulsaciones disminuidas de gonadotropina, concentraciones bajas o normales de LH, picos ausentes de LH, desarrollo folicular anormal y estradiol sérico bajo. Las concentraciones séricas de FSH están generalmente en el rango normal, con una alta relación FSH-LH.
la amenorrea hipotalámica funcional puede ser causada por trastornos alimenticios, ejercicio o altos niveles de estrés físico o mental prolongado. Esto también puede incluir trastornos psiquiátricos graves como la depresión., Hipotiroidismo, hipertiroidismo, sarcoidosis, galactosemia o cualquier condición médica crónica grave puede resultar en amenorrea.
el hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático conduce a niveles bajos de gonadotropina (FSH/LH). Cuando esto ocurre con la anosmia, se diagnostica como síndrome de Kallmann, cuyos signos incluyen defectos faciales de la línea media, agenesia renal y deficiencias neurológicas. El síndrome de Kallmann es el resultado de una falla de las células GnRH para migrar al cerebro anterior, un fenómeno asociado con mutaciones en los genes KAL1, FGFR1, FGF8, PROKR2 y PROK2., El síndrome de Kallmann se presenta con mayor frecuencia como un trastorno recesivo ligado al cromosoma X causado por un defecto de KAL1. Las herencias autosómicas dominantes y autosómicas recesivas son menos comunes. Para obtener información detallada, consulte deficiencia de la hormona liberadora de gonadotropina en adultos.
La evidencia sugiere una correlación negativa entre los niveles de grasa corporal y las anomalías menstruales. Un nivel crítico de grasa corporal debe estar presente para que el sistema reproductivo funcione normalmente.,
en algunas atletas femeninas, los efectos sinérgicos del ejercicio excesivo y la alimentación desordenada causan una supresión severa de GnRH, lo que lleva a niveles bajos de estradiol. La tríada atlética femenina, según la definición del Colegio Americano de Medicina Deportiva, se caracteriza por la baja disponibilidad de energía con o sin trastornos alimenticios, amenorrea y osteoporosis. Un estudio de 2009 realizado por DeSouza et al encontró que aproximadamente la mitad de las mujeres que hacen ejercicio podrían ser amenorreicas. La amenorrea puede ser la presentación inicial de la tríada de la atleta femenina.,
Las causas funcionales de amenorrea incluyen enfermedad crónica grave, pérdida rápida de peso, desnutrición, depresión u otros trastornos psiquiátricos, abuso de drogas recreativas y uso de drogas psicotrópicas.
amenorrea hipofisaria
una deficiencia de FSH y LH puede ser el resultado de mutaciones en el gen del receptor de GnRH, aunque tales mutaciones son raras. Las mutaciones en el gen beta de la FSH también se han asociado con amenorrea; las mujeres con estas mutaciones tienen niveles bajos de FSH y estradiol y niveles altos de LH.,
la amenorrea primaria causada por hiperprolactinemia es una condición rara caracterizada por el inicio de la thelarche y pubarche en las edades apropiadas, pero la detención del desarrollo puberal antes de la menarche. La hiperprolactinemia se asocia con la supresión de la GnRH del hipotálamo y la inhibición posterior de la LH y la FSH, la función gonadal suprimida y la galactorrea. Los Prolactinomas son la causa más común de hiperprolactinemia persistente, representando el 40-50% de los tumores hipofisarios. Los Prolactinomas se notan más comúnmente en la amenorrea secundaria.,
Los tumores hipofisarios pueden suprimir la secreción de gonadotropina, como en la enfermedad de Cushing o los tumores hipotalámicos, el craneofaringioma o el germinoma. La lesión cerebral o la irradiación craneal también pueden provocar amenorrea. Otras causas hipofisarias incluyen el síndrome de Sella vacío, infarto hipofisario, hemocromatosis y sarcoidosis.
de Ovario causa de amenorrea primaria
disgenesia Gonadal se caracteriza por la pérdida congénita o subdesarrollo de las células germinales dentro de la gónada durante la organogénesis., Las gónadas generalmente contienen solo tejido fibroso y se llaman gónadas de rayas. En las mujeres,la forma más común de disgenesis gonadal es el síndrome de Turner (45, X), en el que los niveles de gonadotropina, especialmente los niveles de FSH, son altos durante la primera infancia y después de los 9-10 años de edad.
otras anomalías asociadas con el síndrome de Turner incluyen estatura baja, cuello palmeado, coartación de la aorta (10%), anomalías renales (50%), hipertensión, nevos pigmentados, metacarpiano corto y metatarsos, tiroiditis de Hashimoto, obesidad y osteoporosis., El agotamiento de los folículos ováricos causa amenorrea.
la insuficiencia ovárica primaria espontánea 46,XX (también conocida como insuficiencia ovárica prematura y menopausia prematura) afecta a 1 de cada 10.000 mujeres a los 20 años, 1 de cada 1.000 mujeres a los 30 años, 1 de cada 250 mujeres a los 35 años y 1 de cada 100 mujeres a los 40 años. La IOP es hipogonadismo hipergonadotrópico, caracterizado por oligomenorrea / amenorrea, deficiencia de estrógeno y sus síntomas asociados como sofocos, sequedad vaginal, dispareunia e insomnio., Para obtener información más detallada, ver insuficiencia ovárica primaria espontánea y insuficiencia ovárica prematura.
la permutación del cromosoma X frágil representa aproximadamente el 6% de los casos de IOP manifiesta. Es causada por un aumento en el número de repeticiones de CGG en el gen FMR1 localizado en el brazo largo del cromosoma X. En la permutación, el número de repeticiones de CGG oscila entre 55-200. Aproximadamente el 21% de los portadores de permutación tienen FOP/IOP en comparación con el 1% de la población general. La ooforitis autoinmune ocurre en el 3-4% de los casos de IOP.,
la amenorrea también se observa en la disgenesis gonadal XX pura 46 y en la disgenesis gonadal XY 46. Estas mujeres tienen niveles de FSH significativamente elevados debido a la ausencia de folículos ováricos y la reducción de la retroalimentación negativa sobre la FSH del estradiol y la inhibina A y B.
Las primeras etapas de la formación testicular requieren la acción de varios genes, de los cuales uno de los más tempranos y más importantes es la región del cromosoma Y que determina el sexo (SRY)., En el síndrome de Swyer, un síndrome de regresión testicular que ocurre muy temprano en la embriogénesis, el feto tiene un cariotipo 46,XY pero con mutaciones del gen SRY tales que los testículos nunca se forman y la hormona anti-mülleriana no se produce, lo que resulta en un fenotipo Femenino.
estas personas tienen vagina, útero y trompas de Falopio. Las células germinales en las gónadas se pierden antes del nacimiento. Las gónadas estriadas deben extirparse quirúrgicamente debido al mayor riesgo de desarrollar un tumor de células germinativas., La disgenesis gonadal pura ocurre cuando el síndrome afecta solo a las gónadas y no se observan otras características dismórficas.
el síndrome de ovario poliquístico (SOP) generalmente se presenta como amenorrea secundaria, pero en algunos casos puede presentarse como amenorrea primaria. Para obtener más información, consulte síndrome de ovario poliquístico.
anomalías congénitas y anatómicas
el útero y el tracto vaginal permeable son necesarios para que se produzca un flujo menstrual normal. Las anomalías del tracto reproductivo femenino representan aproximadamente una quinta parte de los casos de amenorrea primaria., El dolor pélvico cíclico es común en niñas con trastornos del tracto reproductivo que involucran obstrucción del flujo de salida. El himen imperforado causa una obstrucción del flujo de salida. Estos pacientes pueden tener sangre en la vagina que se acumula y puede resultar en una masa perirrectal. El tabique vaginal transverso puede estar en cualquier parte del tracto entre el anillo himenal y el cuello uterino.
la agenesia Vaginal, o disgenesia mülleriana (también conocida como síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) es causada por la agenesia o agenesia parcial del sistema de conductos müllerianos., Se caracteriza por aplasia congénita del útero y dos tercios superiores de la vagina en mujeres que muestran un desarrollo normal de las características sexuales secundarias y un cariotipo normal 46,XX. El primer signo es la amenorrea primaria. Afecta a 1 de cada 4500 mujeres. Puede estar asociada a defectos renales, vertebrales y, en menor medida, auditivos y cardíacos.,
defectos del receptor y de la enzima
la hiperplasia suprarrenal congénita como resultado de la deficiencia de 17 alfa-hidroxilasa (CYP17) causa un exceso de desoxicortisona y deficiencia de cortisol y esteroides sexuales suprarrenales y gonadales. Los pacientes con este trastorno que experimentan amenorrea primaria pueden ser hombres genotípicos (XY) o mujeres (XX).
El síndrome de insensibilidad androgénica completa es causado por un receptor de andrógenos defectuoso., Aunque los pacientes con este síndrome tienen un cariotipo 46, XY y producen testosterona derivada testicular, la testosterona no puede activar la transcripción celular; por lo tanto, el paciente tiene genitales externos femeninos. En la mayoría de los casos, el trastorno está ligado al cromosoma X. Los testículos, ubicados internamente y a veces en los labios o en el área inguinal, también producen la hormona inhibidora de müllerian, por lo que todas las estructuras derivadas de müllerian (es decir, las trompas de Falopio, el útero, el tercio superior de la vagina) están ausentes.,
La resistencia a la gonadotropina es poco frecuente, pero las mutaciones inactivadoras de los receptores de LH y FSH pueden causar amenorrea anovulatoria.
La deficiencia de aromatasa también es un trastorno raro. La aromatasa cataliza la conversión de andrógenos a estrógenos. Cuando la síntesis del estrógeno no puede ocurrir, los niveles crecientes del resultado de la testosterona y del virilization de la hembra ocurren. A menudo, las niñas tienen ovarios quísticos y amenorrea resultante.