aménorrhée

le cycle menstruel est une progression ordonnée d’événements hormonaux coordonnés dans le corps féminin qui stimule la croissance d’un follicule pour libérer un ovule et préparer un site pour l’implantation si la fécondation doit se produire. La Menstruation se produit lorsqu’un ovule libéré par l’ovaire reste non fécondé; par la suite, le decidua détrempé de l’endomètre (qui a été apprêté pour recevoir un ovule fécondé) est affaissé dans un flux de règles en préparation d’un autre cycle.,

Le cycle menstruel peut être divisée en 3 phases physiologiques: folliculaire, ovulatoire et lutéale. Chaque phase a un milieu sécrétoire hormonal distinct. La prise en compte des organes cibles de ces hormones reproductrices (hypothalamus, hypophyse, ovaire, utérus) est utile pour identifier le processus de la maladie responsable de l’aménorrhée d’un patient.

la phase Folliculaire

Dans les conditions physiologiques, le premier jour des règles est considéré comme le premier jour du cycle menstruel. Les 13 jours suivants du cycle sont désignés la phase folliculaire., À mesure que les niveaux de progestérone, d’estradiol et d’inhibine diminuent 2 à 3 jours avant les règles, l’hypophyse commence à libérer des niveaux plus élevés d’hormone folliculo-stimulante (FSH), qui recrute des ovocytes pour le prochain cycle menstruel. L’hypothalamus est l’initiateur de la phase folliculaire par la gonadolibérine (GnRH).

La pompe de GnRH dans l’hypothalamus libère la GnRH de manière pulsatile dans le système de vaisseau portail entourant l’hypophyse antérieure. GnRH interagit avec l’hypophyse antérieure pour stimuler la libération de FSH dans la phase folliculaire., La FSH est sécrétée dans la circulation et communique avec les cellules de la granulosa entourant les ovocytes en développement.

lorsque la FSH augmente au début de la phase folliculaire, elle s’engrène avec les cellules de la granulosa pour stimuler l’aromatisation des androgènes en estradiol. L’augmentation de l’estradiol et de la FSH conduit à une augmentation de la teneur en récepteurs de la FSH dans les nombreux follicules en développement.

Au cours des jours suivants, l’augmentation régulière des niveaux d’estradiol (E2) exerce une influence suppressive progressivement plus grande sur la libération de FSH hypophysaire., Un seul follicule de plomb sélectionné, avec le plus grand réservoir d’œstrogènes, peut résister à l’environnement en déclin de la FSH. Les ovocytes restants qui ont été initialement recrutés avec le follicule principal subissent une atrésie.

immédiatement avant l’ovulation, la combinaison de L’E2 et de la FSH conduit à la production de récepteurs de l’hormone lutéinisante (LH) sur les cellules de la granulosa entourant le follicule de plomb.

pendant la phase folliculaire tardive, l’oestrogène a une influence positive sur la sécrétion de LH, au lieu de supprimer la sécrétion de LH hypophysaire comme il le fait tôt dans la phase folliculaire., Pour avoir cet effet positif, le niveau E2 doit atteindre une élévation soutenue pendant plusieurs jours. La poussée de LH favorise la maturation de l’ovocyte dominant, la libération de l’ovocyte, puis la lutéinisation des cellules de la granulosa et des cellules thèques environnantes du follicule dominant, ce qui entraîne la production de progestérone.

le niveau approprié de progestérone provenant du follicule dominant en maturation contribue au moment précis de la poussée de LH à mi-cycle. E2 favorise la croissance de la glande endométriale utérine, ce qui permet une implantation future.,

phase ovulatoire

l’Ovulation se produit environ 34 à 36 heures après le début de la poussée de LH ou 10 à 12 heures après le pic de LH et 24 à 36 heures après le pic de E2. L’augmentation de la progestérone augmente la distensibilité de la paroi folliculaire et améliore l’activité enzymatique protéolytique, qui finit par décomposer la paroi folliculaire collagénique.

Après la libération de l’ovule, les cellules de la granulosa augmentent en taille et prennent une pigmentation jaunâtre caractéristique de la lutéine., Le corps jaune produit ensuite des œstrogènes, de la progestérone et des androgènes et devient de plus en plus vascularisé.

phase lutéale

la durée de vie et la capacité stéroïdogène du corps jaune dépendent de la sécrétion continue de LH par l’hypophyse. Le corps jaune sécrète de la progestérone qui interagit avec l’endomètre de l’utérus pour le préparer à l’implantation. Ce processus est appelé décidualisation de l’endomètre.

dans le cycle menstruel ovulatoire normal, le corps jaune diminue de fonction 9 à 11 jours après l’ovulation., Si le corps jaune n’est pas sauvé par l’hormone gonadotrophine chorionique humaine (hCG) du placenta en développement, la menstruation se produit de manière fiable 14 jours après l’ovulation. En cas de conception, l’hCG placentaire interagit avec le récepteur de la LH pour maintenir la fonction lutéale jusqu’à ce que la production placentaire de progestérone soit bien établie.

puberté

la progression ordonnée de la puberté commence par le bourgeonnement du sein (thélarche), la croissance accélérée et les règles (ménarche)., L’Adrenarche, la croissance sexuelle des cheveux, est indépendante de la fonction de la GnRH et se produit généralement entre le bourgeonnement du sein et la croissance accélérée, mais peut se produire n’importe où le long de la période de la puberté. La sécrétion de déhydroépiandrostènedione (DHEA) initie l’adrénarche. Aux États-Unis, l’âge moyen des filles à la ménarche est de 12,6 ans, avec une fourchette de 9 à 15 ans. (L’âge de 15 ans est 2 écarts-types au-dessus de la moyenne, tandis que l’âge de 16 ans est 3 écarts-types au-dessus.) La Progression de la puberté nécessite une exposition aux œstrogènes.,

Les règles survenant selon un schéma cyclique prévisible sont associées au développement des follicules et à l’ovulation. À la naissance, les nourrissons ont un nombre prédéterminé de follicules primordiaux. Au cours du premier trimestre de la grossesse, l’oogonie fœtale augmente en nombre par mitose rapide. À la 16e à la 20e semaine de grossesse, jusqu’à 6 millions d’oogonies sont présentes et la mitose s’arrête. Après avoir atteint un nombre maximum de cellules d’oogonie à 20 semaines, les cellules de soutien enveloppent l’ovocyte formant le follicule primordial., L’ovocyte dans le follicule primordial entrera dans la méiose I, s’arrêtant au stade diplotène de la prophase. Au cours des 20 semaines de grossesse restantes, plus de 4 millions d’ovocytes subiront une atrésie spontanée, ce qui donnera 2 millions d’ovocytes disponibles à la naissance. L’atrésie se poursuit de telle sorte qu’il ne reste que 300 000 ovocytes au moment de la puberté. Jusqu’à 500 ovocytes ovuleront au cours de la vie reproductive de la femme, le reste subissant une apoptose., Les ovocytes resteront arrêtés à la méiose I à moins que l’ovocyte ne soit choisi pour progresser vers un follicule primaire et éventuellement le follicule dominant choisi pour l’ovulation. Lors de la poussée de LH associée à l’ovulation, l’ovocyte est stimulé pour terminer la méiose 1 avec arrêt ultérieur à la métaphase de la méiose 2. L’achèvement de la méiose 2 se produit après la fécondation d’un seul sperme. À la naissance, les nourrissons femelles ont un nombre prédéterminé de follicules primordiaux qui sont arrêtés pendant la méiose 1 au stade diplotène de la prophase jusqu’à la stimulation à la puberté., Jusqu’à la puberté, l’hypothalamus est dans un état de repos. Vers l’âge de 8 ans, la pompe GnRH est réactivée sous le contrôle primaire de Kisspeptin.

la ménarche et les cycles menstruels soutenus nécessitent un fonctionnement normal de l’axe endocrinien comprenant l’hypothalamus, l’hypophyse et les ovaires (voir l’image ci-dessous). Toute perturbation de cet axe peut entraîner une aménorrhée. Définir le niveau de dysfonctionnement primaire est essentiel pour déterminer la physiopathologie de l’aménorrhée.,

L’Hypothalamus, l’hypophyse et les ovaires forment un axe endocrinien fonctionnel, connu sous le nom d’axe HPO avec des régulations hormonales et des boucles de rétroaction.

types d’aménorrhée basés sur l’étiologie de L’axe HPO

aménorrhée hypothalamique

le dysfonctionnement hypothalamique entraîne une diminution ou une inhibition de la sécrétion de GnRH, ce qui affecte la libération pulsatile des gonadotrophines hypophysaires, de la LH et de la FSH, provoquant une anovulation. Une cause fréquente d’aménorrhée est l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle., Elle se caractérise par une sécrétion anormale de GnRH hypothalamique, une diminution des pulsations de gonadotrophine, des concentrations de LH faibles ou normales, des surtensions de LH absentes, un développement folliculaire anormal et un faible taux sérique d’estradiol. Les concentrations sériques de FSH sont généralement dans la plage normale, avec un rapport FSH / LH élevé.

L’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle peut être causée par des troubles de l’alimentation, de l’exercice ou des niveaux élevés de stress physique ou mental prolongé. Cela peut également inclure des troubles psychiatriques majeurs tels que la dépression., L’hypothyroïdie, l’hyperthyroïdie, la sarcoïdose, la galactosémie ou toute condition médicale chronique sévère peuvent entraîner une aménorrhée.

L’hypogonadisme hypogonadotrope idiopathique entraîne de faibles taux de gonadotrophine (FSH / LH). Lorsque cela se produit avec l’anosmie, il est diagnostiqué comme un syndrome de Kallmann, dont les signes incluent des défauts faciaux médians, une agénésie rénale et des carences neurologiques. Le syndrome de Kallmann résulte d’une incapacité des cellules GnRH à migrer vers le cerveau antérieur, un phénomène associé à des mutations dans les gènes KAL1, FGFR1, FGF8, PROKR2 et PROK2., Le syndrome de Kallmann se présente le plus souvent comme un trouble récessif lié à L’X causé par un défaut KAL1. Les héritages autosomiques dominants et autosomiques récessifs sont moins courants. Pour des informations détaillées, voir déficit en hormone libérant des gonadotrophines chez l’adulte.

Les preuves suggèrent une corrélation négative entre les niveaux de graisse corporelle et les anomalies menstruelles. Un niveau critique de graisse corporelle doit être présent pour que le système reproducteur fonctionne normalement.,

chez certaines athlètes féminines, les effets synergiques d’un exercice excessif et d’une alimentation désordonnée provoquent une suppression sévère de la GnRH, entraînant de faibles niveaux d’estradiol. La triade sportive féminine, telle que définie par L’American College of Sports Medicine, se caractérise par une faible disponibilité énergétique avec ou sans trouble de l’alimentation, aménorrhée et ostéoporose. Une étude de 2009 menée par DeSouza et al a révélé qu’environ la moitié des femmes qui font de l’exercice pouvaient être aménorrhéiques. L’aménorrhée peut être la présentation initiale de la triade des athlètes féminines.,

Les causes fonctionnelles de l’aménorrhée comprennent les maladies chroniques graves, la perte de poids rapide, la malnutrition, la dépression ou d’autres troubles psychiatriques, l’abus de drogues récréatives et la consommation de drogues psychotropes.

aménorrhée hypophysaire

une déficience en FSH et en LH peut résulter de mutations du gène du récepteur de la GnRH, bien que de telles mutations soient rares. Des Mutations du gène bêta de la FSH ont également été associées à l’aménorrhée; les femmes atteintes de ces mutations ont de faibles niveaux de FSH et d’estradiol et des niveaux élevés de LH.,

l’aménorrhée primaire causée par l’hyperprolactinémie est une affection rare caractérisée par l’apparition de la thélarche et de la pubarche à des Âges appropriés, mais l’arrêt du développement pubertaire avant la ménarche. L’hyperprolactinémie est associée à la suppression de la GnRH de l’hypothalamus et à l’inhibition ultérieure de la LH et de la FSH, à la suppression de la fonction gonadique et à la galactorrhée. Les prolactinomes sont la cause la plus fréquente d’hyperprolactinémie persistante, représentant 40 à 50% des tumeurs hypophysaires. Les prolactinomes sont plus souvent notés dans l’aménorrhée secondaire.,

Les tumeurs hypophysaires peuvent supprimer la sécrétion de gonadotrophine, comme dans la maladie de Cushing ou les tumeurs hypothalamiques, le craniopharyngiome ou le germinome. Une lésion cérébrale ou une irradiation crânienne peut également entraîner une aménorrhée. Les autres causes hypophysaires comprennent le syndrome de Sella vide, l’infarctus hypophysaire, les hémochromatoses et la sarcoïdose.

causes ovariennes de l’aménorrhée primaire

La dysgénèse gonadique est caractérisée par la perte congénitale ou le sous-développement des cellules germinales dans la gonade au cours de l’organogenèse., Les gonades ne contiennent généralement que du tissu fibreux et sont appelées gonades stries. Chez les femmes, la forme la plus courante de dysgénésie gonadique est le syndrome de Turner (45,X), dans lequel les niveaux de gonadotrophine, en particulier les niveaux de FSH, sont élevés pendant la petite enfance et après l’âge de 9-10 ans.

d’autres anomalies associées au syndrome de Turner comprennent la petite taille, le cou palmé, la coarctation de l’aorte (10%), les anomalies rénales (50%), l’hypertension, les naevus pigmentés, les métacarpiens et les métatarses courts, la thyroïdite de Hashimoto, l’obésité et l’ostéoporose., L’épuisement des follicules ovariens provoque une aménorrhée.

L’insuffisance ovarienne primaire spontanée 46,XX (aussi appelée insuffisance ovarienne prématurée et ménopause prématurée) affecte 1 femme sur 10 000 à l’âge de 20 ans, 1 femme sur 1 000 à l’âge de 30 ans, 1 femme sur 250 à l’âge de 35 ans et 1 femme sur 100 à l’âge de 40 ans. La PI est un hypogonadisme hypergonadotrope, caractérisé par une oligoménorrhée/aménorrhée, une carence en œstrogènes et ses symptômes associés tels que bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, dyspareunie et insomnie., Pour plus d’informations, voir insuffisance ovarienne primaire spontanée et insuffisance ovarienne prématurée.

la permutation X fragile représente environ 6% des cas de POI manifeste. Il est causé par un nombre accru de répétitions CGG dans le gène FMR1 situé sur le bras long du chromosome X. Dans la permutation, le nombre de répétitions CGG varie de 55 à 200. Environ 21% des porteurs de permutation ont un POF/POI contre 1% dans la population générale. L’ovarite auto-immune survient dans 3 à 4% des cas de POI.,

L’aménorrhée est également observée dans la dysgénèse gonadique 46, XX pure et dans la dysgénèse gonadique 46,XY. Ces femmes ont des taux de FSH significativement élevés en raison de l’absence de follicules ovariens et de la réduction de la rétroaction négative sur la FSH de l’estradiol et de l’inhibine A et B.

Les premiers stades de la formation testiculaire nécessitent l’action de plusieurs gènes, dont l’un des plus anciens et des plus importants est, Dans le syndrome de Swyer, un syndrome de régression testiculaire qui survient très tôt dans l « embryogenèse,le fœtus a un 46, caryotype XY mais avec des mutations du gène SRY telles que les testicules ne se forment jamais et l » hormone anti-müllérienne n  » est pas produite, résultant ainsi en un phénotype féminin.

ces personnes ont un vagin, un utérus et des trompes de Fallope. Les cellules germinales dans les gonades sont perdues avant la naissance. Les gonades stries doivent être enlevées chirurgicalement en raison du risque accru de développer une tumeur à cellules germinales., La dysgénésie gonadique Pure se produit lorsque le syndrome affecte uniquement les gonades et qu’aucune autre caractéristique dysmorphique n’est notée.

le syndrome des ovaires Polykystiques (SOPK) se présente généralement comme l’aménorrhée secondaire, mais dans certains cas peut se présenter comme une aménorrhée primaire. Voir Syndrome des ovaires polykystiques pour plus d’informations.

anomalies congénitales et anatomiques

un utérus et des voies vaginales brevetées sont nécessaires pour que le flux menstruel normal se produise. Les anomalies de l’appareil reproducteur féminin représentent environ un cinquième des cas d’aménorrhée primaire., La douleur pelvienne cyclique est fréquente chez les filles présentant des troubles de l’appareil reproducteur impliquant une obstruction de l’écoulement. L’hymen imperforé provoque une obstruction de l’écoulement. Ces patients peuvent avoir du sang dans le vagin qui s’accumule et peut entraîner une masse périrectale. Le septum vaginal transversal peut être n’importe où le long du tractus entre l’anneau hyménal et le col de l’utérus.

l’agénésie vaginale, ou dysgénésie müllérienne (également connue sous le nom de syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) est causée par une agénésie ou une agénésie partielle du système canalaire müllérien., Il est caractérisé par une aplasie congénitale de l’utérus et des deux tiers supérieurs du vagin chez les femmes montrant un développement normal des caractéristiques sexuelles secondaires et un caryotype 46,XX normal. Le premier signe est l’aménorrhée primaire. Elle touche 1 femme sur 4500. Il peut être associé à des malformations rénales, vertébrales et, dans une moindre mesure, auditives et cardiaques.,

anomalies des récepteurs et des enzymes

l’hyperplasie congénitale des surrénales résultant d’un déficit en 17 alpha-hydroxylase (CYP17) provoque la production d’un excès de désoxycortisone et une carence en cortisol et en stéroïdes sexuels surrénaliens et gonadiques. Les Patients atteints de ce trouble qui présentent une aménorrhée primaire peuvent être des hommes génotypiques (XY) ou des femmes (XX).

le syndrome D’insensibilité complète aux androgènes est causé par un récepteur défectueux aux androgènes., Bien que les patients atteints de ce syndrome aient un caryotype 46,XY et produisent de la testostérone dérivée des testicules, la testostérone ne peut pas activer la transcription Cellulaire; par conséquent, le patient a des organes génitaux externes féminins. Dans la plupart des cas, le trouble est lié à L’X. Les testicules, situés à l’intérieur et parfois dans les lèvres ou la région inguinale, produisent également une hormone inhibitrice de la müllérienne, de sorte que toutes les structures dérivées de la müllérienne (c’est-à-dire les trompes de Fallope, l’utérus, le tiers supérieur du vagin) sont absentes.,

La résistance aux gonadotrophines est rare, mais les mutations inactivantes des récepteurs de la LH et de la FSH peuvent provoquer une aménorrhée anovulatoire.

Le déficit en Aromatase est également un trouble rare. L’Aromatase catalyse la conversion des androgènes en œstrogènes. Lorsque la synthèse d’œstrogène ne peut pas se produire, des niveaux accrus de résultat de testostérone et de virilisation de la femelle se produit. Souvent, les filles ont des ovaires kystiques et l’aménorrhée qui en résulte.

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