Las especies de Enterococcus representan aproximadamente 110,000 infecciones del tracto urinario (tis) anualmente en los EE.UU. 1 las especies más comunes aisladas son Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium (e faecium). La amoxicilina es el medicamento de elección para el tratamiento de las infecciones urinarias enterocócicas. Las terapias de segunda línea incluyen vancomicina y nitrofurantoína., Las terapias alternativas incluyen daptomicina y linezolid; sin embargo, estos agentes más nuevos idealmente se reservarían para infecciones más graves para preservar la actividad.2
El aumento de la resistencia del faecio a la ampicilina y la vancomicina ha limitado las opciones terapéuticas. Los resultados de un estudio realizado por Zhanel y colegas evaluaron la prevalencia de aislados de orina enterocócica resistente en América del Norte.3 de los 658 aislados de orina de E faecium, aproximadamente el 96% eran resistentes a la ampicilina y el 94% eran resistentes a la vancoymcina.,3 la nitrofurantoína tiene tasas de resistencia mucho más bajas; sin embargo, su uso está contraindicado en pacientes con un aclaramiento de creatinina (CrCl) < 60 mL/min.4 Los datos que apoyan la contraindicación son limitados, pero los resultados de un estudio realizado por Oplinger y Andrews sugirieron que el uso de nitrofurantoína en pacientes con un CrCl ≥ 40 mL/min puede ser Seguro y eficaz.5 un dilema terapéutico puede ocurrir cuando se encuentran infecciones urinarias resistentes y las opciones de tratamiento viables son limitadas debido a intolerancias, dificultades de administración, falta de datos de susceptibilidad o costo.,
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basado en el estándar actual del Instituto de estándares clínicos y de laboratorio, las especies de Enterococcus con una concentración inhibitoria mínima (CMI) ≥ 16 µg/mL se consideran resistentes a la ampicilina. Los laboratorios de Microbiología utilizan el mismo punto de interrupción independientemente del sitio de la infección.6 La amoxicilina se concentra en la orina; por lo tanto, las concentraciones urinarias son mucho más altas que las concentraciones séricas. La concentración sérica media máxima después de una dosis única de 500 mg de amoxicilina oral es de 7,6 µg/mL.,7 después de una dosis única de 500 mg de amoxicilina oral, la concentración promedio en orina agrupada recolectada durante 6 horas fue de 1.100 µg/mL.8
en 2002, Williamson y sus colegas analizaron 30 aislados de orina de E faecium resistentes a ampicilina. Informó Micrófonos fueron de 128 µg/mL (30%), 256 µg/mL (60%), y 512 µg/mL (10%).9 un análisis retrospectivo más reciente analizó 234 aislados de orina de E faecium resistentes a ampicilina. La CMI varió de 32 a 1.024 µg/mL, con una mediana de CMI de 256 µg/mL., Sólo 5 aislados tenían un valor de CMI > 1.000 µg/mL, pero cada uno de estos aislados estaba dentro de 1 dilución de 512 µg / mL.10 debido a que las penicilinas muestran una muerte dependiente del tiempo, se producirá una respuesta óptima siempre que la concentración de orina esté por encima de la CMI durante al menos el 50% del intervalo de dosificación.11 por lo tanto, se espera que las dosis terapéuticas de amoxicilina produzcan concentraciones urinarias que excedan la CMI de aislados urinarios resistentes de E faecium., El propósito de este estudio fue determinar si la amoxicilina era una opción de tratamiento viable para las infecciones urinarias e-faecium resistentes a la ampicilina con base en esta teoría in vitro.
métodos
Veteranos ≥ 18 años con un cultivo de orina positivo para e faecium resistente a ampicilina que recibieron terapia antibiótica para la cistitis en el Jesse Brown VA Medical Center (Jbvamc) desde el 1 de enero de 2005 hasta el 22 de junio de 2010, fueron evaluados en este estudio de cohorte retrospectivo., Los criterios de exclusión fueron la presencia de cualquier otro organismo en el urocultivo inicial, la afectación prostática y la presencia de E faecium en un hemocultivo. También se excluyeron los sujetos tratados con múltiples antibióticos simultáneamente y con tratamiento secuencial de diferentes antibióticos sin evaluación de la eficacia entre ciclos.,
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todos los sujetos incluidos fueron evaluados para la resolución de los síntomas; mejoría en el recuento de esterasas leucocitarias y recuento de glóbulos blancos (GB) a partir del análisis de orina (AI); y erradicación de E faecium a partir de un cultivo de orina repetido. La respuesta al tratamiento se clasificó como curación, presunta curación o fracaso., Los criterios de curación se basaron en lo siguiente: resolución de los síntomas si estaban presentes en el momento basal; repetición del AI que indica una mejoría desde el AI positivo inicial (si se obtuvo); y erradicación de E faecium en un cultivo de orina repetido (si se obtuvo).
se debe haber cumplido al menos 1 de los criterios antes mencionados para ser clasificado como cura. Si más de 1 de los criterios antes mencionados estaba presente, entonces cada uno debe haber sido cumplido para ser clasificado como cura. Para que se evalúe la presunta curación, el sujeto debe haber tenido síntomas al inicio del estudio., No hay documentación de síntomas en curso en sujetos que tuvieron un seguimiento adecuado pero no tuvieron una ai repetida ni un urocultivo que indicara una presunta curación. La persistencia o el empeoramiento de los síntomas previos al tratamiento, la repetición del AI sin mejoría del AI positivo inicial o la repetición de un cultivo de orina que demuestre la presencia continua de E faecium indicaron fracaso. El criterio principal de valoración del estudio fue determinar si la amoxicilina era eficaz para el tratamiento de las infecciones urinarias E faecium resistentes a la ampicilina., Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con los requisitos de la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Illinois en Chicago y el Comité de Investigación de sujetos humanos de JBVAMC.