entre los 90 pacientes con OTCD, el 53% (48 pacientes) eran hombres y el 47% (42 pacientes) eran mujeres sintomáticas heterocigotas. Veintisiete pacientes (30%) fueron diagnosticados con una presentación neonatal, incluyendo 22 varones (81%) y 5 niñas (19%)., La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 2 días, después de la exclusión de 6 pacientes asintomáticas que fueron tratadas inmediatamente después del nacimiento debido a un diagnóstico prenatal que siguió a un caso índice en las familias correspondientes. Cincuenta y dos pacientes (58%) tenían una forma de aparición tardía de la enfermedad que se reveló entre 1 mes y 16 años (mediana de edad en el momento del diagnóstico: 1,3 años), incluidos 31 niñas (60%) y 21 varones (40%). Once pacientes (11%) presentaron enfermedad en la edad adulta y adolescencia después de los 16 años (mediana de edad en el momento del diagnóstico: 28 años), incluidos 5 varones y 6 niñas (Ver Tabla 1).,
mortalidad
la mortalidad fue mucho mayor en el grupo neonatal (20/27 ó 74% fallecidos en el momento del diagnóstico o durante el seguimiento) que en 8/63 ó 13% de fallecidos, p < 0,0001; CF figura 1). De hecho, la mortalidad alcanzó el 90% en el grupo de inicio neonatal cuando los 6 pacientes diagnosticados por vía prenatal fueron retirados de ese grupo., Como se resume en la tabla 1, en el grupo neonatal, 13 pacientes murieron precozmente en el período neonatal; 3 murieron después del trasplante hepático postoperatorio a los 3,5 años de edad; 1 murió de síndrome de Reye a los 4 años de edad; y 3 murieron después de infección con signos neurológicos y coma, y signos psiquiátricos en un paciente, a los 2, 6 y 7 años de edad. En resumen, el 60% de los casos con presentación neonatal murieron en el momento de la presentación, y el 75% de los sobrevivientes murieron posteriormente entre 1 y 7 años de edad., En las formas de aparición tardía de la enfermedad, 6 pacientes murieron en el momento de la presentación durante la primera crisis metabólica aguda entre 9,3 y 55 años; 1 niña murió a los 12 años con un diagnóstico de carcinoma hepatocelular fibrolamelar resistente a la quimioterapia (su OTCD se diagnosticó a los 11 años); y 1 niña murió a los 4 meses de edad después de una infección que llevó a un coma hiperamonémico., Este resultado indica que para la forma de inicio tardío, las muertes fueron raras durante la infancia, mientras que un pico de mortalidad ocurrió en la adolescencia (9-14 años) en el Grupo 1 mth-16 y (Figura 2; prueba exacta de Fisher, p < 0.01).
la Supervivencia de OTCD pacientes por edad de inicio. Comparación de la supervivencia entre el grupo de 1 mth-16 y y neonatal. En el Grupo 1 mth – 16 y, el período «crítico» (riesgo de muerte) es el que hay entre los primeros síntomas graves y el diagnóstico., En la forma neonatal, hay dos intervalos de edad de alto riesgo: los primeros días de vida y el período entre 1 y 7 años de edad.
la Edad al diagnóstico, la duración del seguimiento, y la mortalidad en la 1 mth-16 y de grupo. Se observó un pico de mortalidad cercano y durante la adolescencia.,
presentación clínica
la presentación clínica fue homogénea en el grupo de inicio neonatal, con letargo, retraso del crecimiento y vómitos que llevaron a un coma hiperamonémico en 21 pacientes sintomáticos. Para los pacientes del Grupo 1 mth – 16 y, los síntomas fueron bastante variables (Tabla 2). Los primeros síntomas fueron principalmente neurológicos (49/52 pacientes) e incluyeron alteraciones en la conciencia (31/52), hipotonía global (10/52), ataxia (2/52) y regresión neurológica aguda (2/52)., Tres pacientes presentaron un déficit neurológico súbito (hemiparesia) que se asoció con convulsiones y fiebre denominadas episodios similares a un accidente cerebrovascular a las edades de 6, 10 y 27 meses. Se observó retrospectivamente una historia preexistente de vómitos recurrentes (3/3) y retraso en el desarrollo (2/3). Los vómitos recurrentes se asociaron frecuentemente con los síntomas neurológicos (42/52 pacientes), mientras que la insuficiencia hepática aguda y/o el síndrome de Reye fueron menos frecuentes (23%)., Los síntomas psiquiátricos fueron los principales factores de presentación en el 21% de los casos e involucraron comportamiento anormal y Estados confundidos con alucinaciones en el tiempo y desorientaciones en el espacio. Sin embargo, en todos los casos, los síntomas neurológicos o digestivos concomitantes fueron evidentes, como se detalla en la siguiente sección.,
todos los pacientes del grupo > 16 y presentaron signos neurológicos en el momento del diagnóstico (alteración de la conciencia). Cuatro de 11 pacientes presentaron coma hiperamonémico, y 2 murieron recientemente en su primer episodio, incluyendo uno tan recientemente como 2011., Seis de 11 pacientes tenían signos digestivos (vómitos), pero los síntomas psiquiátricos llevaron al diagnóstico en 4/6 y nuevamente se asociaron consistentemente con síntomas neurológicos. Se observó retrospectivamente una historia preexistente de cefaleas crónicas (3/11) y episodios repetidos de hepatitis inexplicable (2/11). No es sorprendente que 7/11 pacientes del grupo > 16 y tuvieran aversión a las proteínas y consumieran espontáneamente una dieta vegetariana.,
descompensaciones
El número de episodios de descompensación varió entre los pacientes con forma neonatal que sobrevivieron más allá de la primera semana de vida (14/27; Edad Media real de 10,5 años para los 6 sobrevivientes en 2011) y los del grupo de 1 mth-16 y (Edad Media real de 17 años para los pacientes que estaban vivos en 2011). Tres pacientes con inicio neonatal tuvieron una puntuación de 0 (pacientes con diagnóstico prenatal), siete pacientes tuvieron una puntuación de 1 y tres pacientes tuvieron una puntuación de 2., El paciente más joven no fue incluido en las puntuaciones neurológicas y de descompensación porque tenía 6 meses de edad con desarrollo normal y aún no había experimentado descompensación. El número medio de descompensaciones en este grupo fue de 6,2 (0-20). En el grupo de 1 mth – 16 y, 26 pacientes tuvieron una puntuación de 0, 10 pacientes tuvieron una puntuación de 1 y solo 3 pacientes tuvieron una puntuación de 2. El número medio de descompensaciones en este grupo fue de 2,5 (0-14). La diferencia fue estadísticamente significativa entre los dos grupos (test exacto de Fisher, p = 0.028)., Para los pacientes del grupo >16 y, el número medio de descompensaciones fue de 1,4 (0-3) (Edad Media real de 44 años para los pacientes sobrevivientes en 2011). La tasa de supervivencia podría estar relacionada con el número de descompensaciones en el grupo neonatal, mientras que en el Grupo 1 mth-16 y, no hubo relación entre la supervivencia y la frecuencia de descompensaciones (datos no mostrados)., Los factores desencadenantes para los pacientes jóvenes o en el grupo de 1 mth-16 y fueron principalmente el destete de la lactancia materna y / o la diversificación dietética (45%); las infecciones fueron frecuentes (30%), y otros desencadenantes fueron menos frecuentes: cirugía (2 casos), valproato de sodio (1 caso) y vacunas (2 casos). Para los pacientes > 16 y, 5/11 (45%) presentaron descompensación metabólica aguda después de un aumento en la ingesta de proteínas durante una comida. Una mujer tenía síntomas digestivos con hiperamonemia post-parto.,
resultado neurológico
cinco pacientes con inicio neonatal tuvieron una mediana de CI = 90 (67-91) a las edades de 14 Meses, 16 Meses, 26 Meses, 5 años y 11 años. Tres de los cinco pacientes siguen vivos a las edades de 3, 4 y 14 años. Entre los niños en edad escolar sobrevivientes, tres tenían escolaridad normal y dos tenían escolaridad correctiva debido a discapacidades específicas de aprendizaje (dislexia, déficit en la función ejecutiva, déficit de atención o hiperactividad).
en el grupo de 1 mth-16 y, 20 pacientes entre 2 y 12 años tenían una mediana de CI = 92 (55-103) (se consideró la última prueba para cada paciente)., De los 38 pacientes de este grupo cuyos resultados de desarrollo y escolaridad fueron documentados con precisión, 27 tenían escolaridad normal (71%), 5 no tenían escolaridad (13%) debido a discapacidades graves del neurodesarrollo (epilepsia grave y retraso mental) y 6 tenían escolaridad correctiva (16%). Los dos pacientes más jóvenes (2 años) aún no estaban documentados debido a su corta edad y eran estrictamente normales. La puntuación neurológica media para este grupo fue de 1,28 (n = 38) con 10 pacientes en el Grupo 2, mientras que la puntuación neurológica media en el grupo neonatal fue de 1,20 (n = 6) con solo 1 paciente en el Grupo 2., No hubo diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones neurológicas entre el grupo de inicio neonatal y el grupo de 1 mth-16 Y. No se detectó una correlación significativa entre la puntuación neurológica y el pico de amoníaco en el momento del diagnóstico o la concentración plasmática de glutamina en el momento del diagnóstico (datos no mostrados).
finalmente, entre todos los pacientes adultos en el momento del estudio, 7 fueron diagnosticados durante el período neonatal o la infancia, y 9 fueron diagnosticados en la edad adulta., Todos los adultos tenían una buena integración socioprofesional y económica y siete tenían hijos, incluida una mujer que se había sometido a trasplante hepático a los 6 años de edad.
parámetros bioquímicos en el momento del diagnóstico
el pico medio de amonemia en el momento del diagnóstico fue mucho mayor en el grupo neonatal tras la exclusión de los pacientes diagnosticados por vía prenatal (valor medio = 960 µmol/L y valor medio = 925 µmol/L) que en los grupos agrupados de inicio tardío (valor medio = 500 µmol/L y valor medio = 240 µmol / L)., Los niveles plasmáticos de glutamina en el momento del diagnóstico se correlacionaron con los niveles de amoníaco y fueron mucho más altos en el grupo neonatal (media y mediana = 4.110 µmol/L) que en los grupos de inicio tardío (media y mediana = 1.000 µmol/L) Figura 3. El grado de depleción plasmática de citrulina fue más marcado que el de arginina plasmática en todos los pacientes (datos no mostrados)., La concentración plasmática de citrulina fue menor en el grupo neonatal (mediana = 5 µmol/L e indetectable en 8 pacientes) que en los grupos de inicio tardío (mediana = 15 µmol/L en pacientes del grupo de 1 mes a 16 años y 14 µmol/L en pacientes del grupo de más de 16 años). No hubo correlación entre los parámetros bioquímicos en el momento del diagnóstico (amoníaco plasmático, glutamina y citrulina) y el resultado neurológico en el Grupo 1 m-16 y (figura 4a)., Por lo tanto, en pacientes con la forma de inicio tardío (1 mth-16 y), intentamos combinar tres biomarcadores relevantes en una puntuación predictiva mediante la regresión de los niveles plasmáticos de amoníaco en la relación glutamina/citrulina (pensada como un mejor indicador de la respuesta de la glutamina al amoníaco en lugar de a otros factores como el tiempo de ayuno). Los residuos resultantes pueden ser racionalizados como la variación entre pacientes de la amonemia relativa a los niveles de glutamina, con valores más altos que representan una capacidad reducida para incorporar la amonemia a la glutamina., Los valores de esta puntuación en el momento del diagnóstico fueron predictivos limítrofes del coeficiente intelectual, con un odds ratio de 3,3 (0,7 -14,5; p = 0,12) y un área bajo la curva de características operativas del receptor del 76% (p < 0,05; figura 4b).
comparación de parámetros bioquímicos en el momento del diagnóstico (amonemia plasmática, glutamina plasmática y ácido orótico urinario) en el grupo neonatal frente a los grupos de inicio tardío (1 mth-16 años y > 16 y grupos).,
también investigamos las posibles correlaciones entre los marcadores plasmáticos en el momento del diagnóstico y la supervivencia, y no encontramos diferencias en los niveles de amonemia o glutamina entre los pacientes con presentación neonatal que sobrevivieron menos frente a los que sobrevivieron más de 1 semana (columnas de la izquierda en la figura 5a y 5b)., Las formas de inicio tardío tenían niveles reducidos de glutamina y amonemia, con niveles potencialmente moderadamente más altos en el grupo de pacientes que murieron durante la adolescencia (Figura 5, barra amarilla etiquetada como «5-15 y muertos» en comparación con las barras azules pálidas).
marcadores Bioquímicos en los diferentes grupos de pacientes con diferentes formas clínicas basadas en la edad al diagnóstico, como se indica. R: amoníaco plasmático en µM. B: glutamina plasmática en µM., Los círculos rojos indican pacientes femeninos, y los círculos azules son pacientes masculinos. Los códigos de color en caja son indicaciones aproximadas de la severidad clínica (azul: moderado; amarillo: severo; rojo: severo temprano).
la excreción de ácido orótico urinario fue muy alta en el momento del diagnóstico tanto en el neonato como en los pacientes del Grupo 1 mth-16 y, con valores medios de creatinina de aproximadamente 500 µmol/mmol., Por el contrario, los pacientes adultos mostraron una excreción urinaria normal de orotato en el momento del diagnóstico (< 6 µmol/mmol de creatinina), excluyendo a un paciente (ácido orótico urinario de 200 µmol/mmol de creatinina).
en 4 casos, medimos el nivel de glutamina en el líquido cefalorraquídeo (LCR) concomitante con la glutamina plasmática., Cuatro pacientes (6 meses, 6 meses, 4 años y 19 años) presentaron niveles muy altos de glutamina en el LCR (2500-7482 µmol/L) en comparación con sus niveles plasmáticos de glutamina (500-4500 µmol/L) durante descompensaciones metabólicas agudas en las que la amonemia fue subnormal o moderadamente alta, lo que sugiere que los síntomas neurológicos y el edema cerebral fueron causados por un aumento de la glutamina cerebral. En un quinto paciente de 40 años, también se había recogido glutamina en LCR unos días después de una descompensación metabólica que se produjo durante el seguimiento (1857 µM), pero no se recogió plasma en ese momento., La figura 6 compara los 4 casos con determinaciones pareadas de glutamina en plasma/LCR con las muestras pareadas de otros defectos del ciclo de la urea y con una cohorte hospitalaria de referencia de 562 muestras pareadas de plasma en LCR de pacientes no con DCU. Encontramos que el nivel de glutamina en LCR fue sistemáticamente mucho más alto en OTCD y otras UCD en relación con la población de referencia (como se resume en las líneas de regresión Negras vs.azules en la Figura 6). Por lo tanto, en comparación con la glutamina plasmática, la glutamina en LCR puede representar un marcador adicional para el diagnóstico de defectos en el ciclo de la urea., Sin embargo, entre los pacientes con OTCD y trastornos del ciclo de la urea, la glutamina en LCR varió linealmente con la glutamina plasmática (línea de regresión superior en la Figura 6; R-cuadrado = 0,86). Por lo tanto, la glutamina en LCR parece ser tan informativa como la glutamina plasmática durante el seguimiento. Sin embargo, debido al pequeño tamaño de la muestra, no podemos excluir la posibilidad de que algunos de los pacientes con DCU puedan mostrar niveles normales de glutamina en el LCR en el momento de la presentación.,
Biplot of CSF (Y-axis) vs plasma (X-axis) glutamine in paired samples from our hospital cohort (bilog transformation). Empty circles are the reference hospital population, and colored circles represent urea cycle disorders as indicated., La línea sólida negra es la línea de regresión para el trastorno del ciclo de la urea, la línea sólida azul es la línea de regresión para la población de referencia (calculada en base a muestras con niveles de glutamina en LCR inferiores a 1000 µM), y la línea punteada es la línea de igualdad teórica entre el LCR y el plasma.,
parámetros bioquímicos de Hembras heterocigotas
en una hembra OTCD heterocigota, que a menudo pero no siempre se identifica entre los parientes de los probandos, encontramos un amplio espectro de síntomas que van desde la aversión a las proteínas y las discapacidades conductuales, lo que dificulta la distinción entre portadores sintomáticos y asintomáticos. La mayoría de estas mujeres heterocigotas (aproximadamente el 80% en la literatura) son aparentemente asintomáticas y presentan un examen bioquímico normal (en particular, amonemia y glutamina plasmática)., En nuestra cohorte, entre las mujeres portadoras asintomáticas, solo 2/25 tenían pico anormal de orotato urinario (> 10 µmol/mmol de creatinina), y 7/18 tenían una prueba de carga proteica positiva con aumento de la excreción orótica ácida en orina y/o alta amonemia en plasma. Estas pruebas de carga y la prueba de alopurinol no se utilizan para el diagnóstico de mujeres asintomáticas debido a la falta de sensibilidad, y el análisis genético es actualmente la herramienta de cribado utilizada para diagnosticar a las mujeres portadoras., Debido a que estas mujeres portadoras asintomáticas estaban sanas, no presentaban descompensación durante episodios de estrés ambiental (fiebre, gastroenteritis, cirugías, partos) y los datos bioquímicos eran normales en condiciones basales, no se propuso tratamiento. Sin embargo, se proporcionó un certificado de emergencia para manejar cualquier síntoma relacionado con situaciones de estrés metabólico agudo.
seguimiento bioquímico y terapéutico
respecto al seguimiento bioquímico a largo plazo, los niveles de amoníaco fueron normales en ausencia de episodios de descompensación (<50 µmol/L)., Se analizaron la glutamina plasmática y el ácido orótico urinario independientemente de las descompensaciones metabólicas agudas para cada paciente con un seguimiento entre 3 y 14 años después del diagnóstico. Los valores medios y medios de glutamina fueron de aproximadamente 800 µmol / L (548-1123) para todos los pacientes. Las mediciones del ácido orótico urinario revelaron un amplio rango de variabilidad inter e intraindividual, con valores medios y medianos de 20,6 µmol/mmol (2,5-115) y 10 µmol/mmol de creatinina, respectivamente. Además, los niveles plasmáticos de glutamina y ácido orótico no se correlacionaron dentro del mismo paciente.,
en cuanto al manejo a largo plazo, los pacientes sobrevivientes en el grupo de inicio neonatal después del período neonatal fueron tratados con una dieta baja en proteínas (media de 1 g de proteína/kg / día a un año de edad para 8 pacientes, tres años de edad para 4 pacientes y seis años de edad para 4 pacientes). Tres pacientes requirieron alimentación enteral nasogástrica. En el Grupo 1 mth – 16 y, la ingesta media total de proteína fue de 1,3 g de proteína / kg / día a un año y luego disminuyó a 1,1 g de proteína/kg/día a tres años y 0,9 g de proteína/kg / día a los seis años., Se requirió alimentación enteral nasogástrica en 10 pacientes (20%) debido a anorexia (8/10) y a secuelas neurológicas con trastorno de deglución (2/10). Para los pacientes > 16 años, no se implementó sistemáticamente una dieta baja en proteínas (es decir, el 75% de los pacientes); la dieta fue moderada con restricción proteica espontánea a aprox. 35 a 50 g de proteína / día.,
La suplementación con Arginina fue administrada sin citrulina en 42% de los pacientes neonatales y 30% de los grupos de inicio tardío, citrulina sola en ninguno de los pacientes neonatales y 28% de los grupos de inicio tardío y tanto arginina como citrulina en 70% de los pacientes neonatales y 23% de los grupos de inicio tardío. La arginina y la citrulina se combinaron con el benzoato de sodio oral de los carroñeros de amoníaco para solo el 50% de los pacientes en el grupo neonatal y el 38% de los pacientes en los grupos de inicio tardío; el fenilbutirato de sodio nunca se usó solo en los grupos de inicio tardío y en solo el 10% de los pacientes neonatales., Estos tratamientos se utilizaron en asociación en el 40% de los pacientes en el grupo neonatal y el 23% de los pacientes en el grupo de 1 mth-16 y (no en pacientes >16 y).
entre los pacientes con la forma neonatal de la enfermedad, dos niños y una niña fueron sometidos a trasplante hepático a los tres años y medio de edad, pero murieron durante el postoperatorio inmediato debido a complicaciones quirúrgicas (rechazo agudo del trasplante, complicaciones vasculares y toxicidad aguda de tacrolimus)., En el grupo de inicio tardío, dos niñas se sometieron a trasplante hepático ortotópico de un donante cadavérico a los tres años y medio y seis años de edad. Las indicaciones para el trasplante hepático fueron episodios agudos recurrentes de descompensación hiperamonémica a pesar del tratamiento dietético y terapéutico agresivo. Los que sobrevivieron más allá del postoperatorio están vivos a los 19 años y a los 25 años al final del estudio.
entre los pacientes adultos, solo una mujer estaba embarazada. El parto fue asistido médicamente (benzoato sódico intravenoso, arginina, glucosa y lípidos) sin complicaciones., Su hija, una niña afectada, ahora recibe tratamiento en la unidad.
análisis de actividad y mutación OTC
el diagnóstico se confirmó mediante la medición de la actividad enzimática OTC hepática (16 pacientes) o digestiva (21 pacientes) y / o mediante análisis de mutación (68 pacientes investigados). La actividad enzimática de venta libre fue indetectable en el grupo de inicio neonatal (8 pacientes). En los grupos de inicio tardío, 29 biopsias (13 biopsias hepáticas y 16 biopsias intestinales) revelaron un valor medio de actividad enzimática residual de venta libre del 11% (2-25%)., El diagnóstico Molecular mediante secuenciación directa de los diez exones identificó una mutación deletérea en 60/68 pacientes (88%), con 43 mutaciones diferentes (Tabla 3). En el grupo neonatal, el 63% (14/22) de las mutaciones fueron sustituciones de base única, mientras que las mutaciones restantes fueron eliminaciones completas (18%, 4/22) o mutaciones que afectaron a los sitios de empalme de consenso (18%, 4/22). No se observaron mutaciones prevalentes en este grupo., En las formas de inicio tardío, las sustituciones de base única también fueron las más frecuentes (73%, 27/37), y las mutaciones restantes fueron deleciones grandes y pequeñas (19%, 7/37) y mutaciones en el sitio de empalme (8%, 3/37). Se ha descrito previamente una mutación que confiere un tipo de presentación de inicio tardío: C. 119 g> A (sustitución de una sola base: pArg40His en el exón 2 o R40H). Esta mutación fue recurrente y se detectó en el 13% del Grupo 1 mth-16 y (4/30) y en el 57% del grupo >16 y (4/7). Así, las mutaciones en los grupos neonatal y de inicio tardío fueron distintas.,
La Mitad de las mutaciones fueron heredadas en varones en el grupo neonatal y en el grupo de 1 mth-16 Y. En las mujeres, las mutaciones se heredaron en el 60% del grupo neonatal y en el 24% del grupo de 1 mth-16 Y. En todos los pacientes, 1/3 mutaciones fueron de novo y 2/3 mutaciones fueron mutaciones hereditarias ligadas al cromosoma X sin diferencias entre los grupos.