según la American Society of Plastic Surgeons (ASPS), los estadounidenses gastaron unos 1 16.5 millones en cirugía estética y procedimientos mínimamente invasivos solo en 2018, y es seguro decir que una buena parte de esa cifra fue un gasto de bolsillo para los pacientes., Con los promedios nacionales de costos que van desde 3 3,800 para un aumento de senos hasta más de 8 8,000 para un lifting facial, la cirugía estética no es un gasto pequeño y la mayoría de los tratamientos (quirúrgicos o de otro tipo) no están cubiertos por el seguro de salud.
eso no quiere decir que no haya excepciones a la regla. Si bien los procedimientos electivos que son puramente cosméticos en la naturaleza siempre operarán (juego de palabras) fuera del ámbito de las compañías de seguros, los procedimientos de cirugía plástica que se pueden clasificar como «médicamente necesarios» a menudo forman parte de las pólizas de seguro.,
entonces, ¿qué hace que un procedimiento invasivo o no invasivo sea Médicamente necesario y, por lo tanto, cubierto por un plan de seguro médico? La edición lo descompone.
Qué hace que un procedimiento sea ‘Médicamente necesario’
en junio de 1989, la Asociación Médica Americana (AMA) adoptó las siguientes definiciones de ‘cirugía estética’ y ‘cirugía reconstructiva’ que son utilizadas por las compañías de seguros de salud para determinar la cobertura.
- cirugía estética: se realiza para remodelar las estructuras normales del cuerpo con el fin de mejorar la apariencia y la autoestima del paciente.,
- cirugía reconstructiva: se realiza en estructuras anormales del cuerpo, causadas por defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumatismos, infecciones, tumores o enfermedades.
En teoría, las definiciones son en blanco y negro: los procedimientos cosméticos no son médicamente necesarios; cirugía plástica y reconstructiva procedimientos. En realidad, hay un poco de área gris. Muchos procedimientos tienen un doble propósito que trata tanto una preocupación estética como un problema de salud funcional., Si el proveedor puede documentar el componente médicamente necesario del procedimiento y cualquier remediación no quirúrgica que se tomó previamente para corregir el problema de salud, Medicare o un seguro privado pueden muy bien cubrir el costo.
qué procedimientos pueden estar cubiertos por el seguro
con el fin de documentar con éxito la necesidad médica de un procedimiento, los proveedores deben demostrar que la cirugía en la que el paciente está interesado aborda directamente las preocupaciones de calidad de vida que rodean la parte del cuerpo o el problema de salud en cuestión., Este proceso implica:
- presentar evidencia fotográfica (no solo una explicación escrita) a la compañía de seguros
- demostrar que los remedios no quirúrgicos o no procedimentales ya han sido explorados
mientras que los estándares exactos pueden variar según la compañía de Seguros, El ASPS ofrece un criterio recomendado para distinguir entre un procedimiento de cirugía estética y una cirugía plástica o reconstructiva que los proveedores pueden usar al explicar tratamientos que tienen un doble propósito estético y funcional. Pero ¿qué significa eso en términos sencillos?, A continuación se muestra una guía de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos que a veces califican para la cobertura de seguro.
la abdominoplastia (también conocida como Abdominoplastia)& Paniculectomía
los procedimientos de pérdida de peso (piense: mangas gástricas, bandas gástricas lap y bypass gástrico) a menudo están cubiertos por el seguro para pacientes que tienen un alto índice de masa corporal (IMC) junto con comorbilidades como enfermedades cardíacas o diabetes tipo 2., En las secuelas de una pérdida de peso importante, hay algunas cirugías estéticas que pueden considerarse procedimientos funcionales para mejorar la calidad de vida de un paciente:
- Abdominoplastia: una abdominoplastia típicamente combina la eliminación de grasa (es decir, liposucción) con la eliminación de la piel y/o el endurecimiento, que puede ser requerido por los pacientes en las secuelas de perder una cantidad significativa de peso.
- Paniculectomía: el procedimiento quirúrgico elimina el exceso de piel en pacientes que han perdido una cantidad significativa de peso (de forma natural o a través de un procedimiento bariátrico).,
si bien la cobertura de seguro de una paniculectomía o abdominoplastia no es tan común como la cirugía para perder peso, se pueden considerar médicamente necesarias si un paciente siente dolor, no puede participar en actividades normales o corre el riesgo de desarrollar una afección de la piel.
Blefaroplastia (también conocida como cirugía de párpados)
El envejecimiento de los párpados no solo causa preocupaciones estéticas, los párpados caídos tienen la capacidad de perjudicar la visión., Para los pacientes que están lidiando con una visión deficiente como resultado de la flacidez de la piel alrededor de los ojos, una blefaroplastia del párpado superior puede considerarse médicamente necesaria para corregir el problema. Durante la cirugía, un cirujano plástico u oculoplástico extirpará el exceso de piel para levantar y abrir el ojo. Mientras que muchas pólizas de seguro cubrirán el componente funcional de la cirugía, las mejoras cosméticas adicionales pueden necesitar ser pagadas de su bolsillo. También cabe señalar que la blefaroplastia del párpado inferior es más difícil de clasificar como un procedimiento funcional.,
Botox®
No, las inyecciones de neurotoxina para deshacerse de las líneas finas y arrugas no van a estar cubiertas por su compañía de seguros, pero hay usos terapéuticos para Botox® que pueden ser. En 2010, Botox ® fue aprobado por la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para tratar la migraña crónica en pacientes mayores de 18 años. Cuando se inyecta alrededor de las fibras de dolor que están involucradas en los dolores de cabeza, Botox® bloquea la liberación de los productos químicos involucrados en la transmisión del dolor., La dosis recomendada por la FDA es de 155 unidades (administradas cada 10 a 12 semanas) para los pacientes con migraña, y el tratamiento está cubierto por la mayoría de los planes de seguro (incluidos Medicare y Medicaid).,
cirugía de mama
como probablemente pueda adivinar, un aumento de mama para mejorar cosméticamente el tamaño o la forma del pecho no va a estar cubierto por los planes de seguro de salud, pero ciertos tipos de cirugía de mama se pueden considerar médicamente necesarios:
- reconstrucción de mama Post-mastectomía: según la Ley de salud de la mujer y derechos del cáncer de 1998 (WHCRA), los planes de salud grupales que cubren la mastectomía (ya sea para la prevención o el tratamiento del cáncer de mama) también deben cubrir la reconstrucción forma de prótesis (como implantes mamarios) — y otros procedimientos para ambos senos., En tales casos, los proveedores no necesitan documentar problemas de salud o ensayos de tratamiento alternativo. Medicare también cubre la reconstrucción mamaria bilateral en pacientes post-mastectomía.
- Mamoplastia de reducción (también conocida como reducción de senos): las mujeres con macromastia sintomática (senos grandes) pueden lidiar con dolor de cuello, nervios, hombros y espalda, molestias en los senos, incapacidad para participar en ciertas actividades y/o dermatitis o erupciones debajo de los senos secundarias a la afección., En tales casos, una cirugía de reducción mamaria puede estar cubierta por el seguro después de seis a 12 meses (en promedio) de que se presente documentación para mostrar tratamientos alternativos (piense: las visitas a un fisioterapeuta, Quiropráctico u ortopedista) no tuvieron éxito.
cabe señalar que la cirugía de ginecomastia (a. k.a., reducción de senos masculinos) es mucho más difícil de clasificar como un procedimiento funcional que la mamoplastia de reducción para las mujeres, aunque el ASPS ha compilado un conjunto de pautas que abarca el dolor y la incomodidad, sospecha de malignidad y más, y se puede usar para evaluar la cobertura de seguro tanto para adolescentes como para adultos.
Otoplastia (también conocida como cirugía de oído)
la otoplastia se puede utilizar para mejorar o corregir la forma, proporción y / o posición de la oreja., Tales procedimientos quirúrgicos se realizan en niños y adultos por igual, y una cirugía de oído puede estar cubierta por el seguro médico si un proveedor puede proporcionar uno de los siguientes:
- documentar un problema médico (como la pérdida de audición) causado por orejas con forma anormal
- documentar que la deformidad del oído es de una anomalía congénita
A diferencia de otros procedimientos que requieren que los médicos también muestren que el paciente participó en un ensayo de tratamientos alternativos, los pacientes con una anomalía congénita del oído no necesitan experimentar primero con remedios no quirúrgicos.,
Rinoplastia (también conocida como cirugía de nariz)
así como es probable que tenga un amigo que «quería» una cirugía de nariz, es probable que conozca a alguien que «necesitaba» una rinoplastia. La dificultad para respirar, las hemorragias nasales y los problemas sinusales son solo algunos de los problemas de salud que pueden llevar a un paciente a necesitar una cirugía de nariz. Después de probar que las alternativas no invasivas (como el aerosol nasal) son ineficaces, el seguro puede cubrir parte o la totalidad del procedimiento.,
médicamente hablando, el procedimiento quirúrgico que corrige un tabique desviado (una causa común de problemas respiratorios) se conoce como septoplastia y solo aborda el funcionamiento interno de la nariz. Este procedimiento, que casi siempre está cubierto por el seguro, no tiene relación con la apariencia de la nariz. En algunos casos, una rinoplastia que mejora la forma o estética de la estructura externa de la nariz puede considerarse médicamente necesaria. De lo contrario, los pacientes que deseen hacer cambios cosméticos (además de las mejoras funcionales) pueden tener que pagar por esa porción de su bolsillo.,
The Takeaway
huelga decir que hay muchas complejidades sutiles que determinan si un procedimiento se considera ‘cosmético’ o ‘plástico y Reconstructivo.»Esta distinción, sin embargo, desempeña un papel directo en la razón por la que puede o no estar cubierta por un seguro. Consultar con un cirujano plástico certificado por la Junta proporcionará claridad sobre si su procedimiento quirúrgico preferido podría calificar para la cobertura de seguro de acuerdo con su plan de salud.