artera anterioara De comunicatie (AcoA) și posterioară a comunica artere (PcoA) din cercul lui Willis oferă principala cale de garanții fluxul de sânge în cazuri severe de arteră carotidă internă (ACI) stenoză sau ocluzie.1 absența funcției colaterale datorată hipoplaziei (Figura 1) sau aterostenozei arterelor colaterale poate duce la un risc mai mare de accident vascular cerebral la pacienții cu boală ocluzivă ICA severă.,234 din acest motiv, înțelegerea funcției colaterale a cercului lui Willis este de importanță clinică. Ultrasonografia duplex transcraniană cu coduri de culoare (TCCD) combinată cu testele de compresie ale arterei carotide comune (CCA) permite evaluarea în timp real a capacității colaterale a cercului lui Willis.56 studii Comparative între ecografia doppler transcraniană tehnici și angiografia au demonstrat că ecografia doppler transcraniană are un nivel ridicat de sensibilitate și specificitate în evaluarea permeabilității AcoA și PcoA.,578 acesta este primul studiu care compară datele hemodinamice privind funcția colaterală a cercului lui Willis cu constatările anatomice obținute la autopsie. Un obiectiv a fost de a investiga dacă utilizate în mod obișnuit cu ultrasunete, criteriile de definire a AcoA și PcoA garanții patency67910 reflectă adevăratele diferențe în arterial dimensiune, dar scopul nostru principal a fost de a determina artera colaterală pragul de diametre pentru furnizarea de circulație colaterală prin cercul lui Willis.,

subiecți și metode

pacienți

studiul a fost efectuat la unitatea de AVC a Departamentului de Neurologie și la Departamentul de Patologie al școlii Medicale a Universității Debrecen din Ungaria, după ce a fost aprobat de comitetul local de etică. Acest studiu a făcut parte dintr-un studiu mai amplu efectuat pentru a evalua funcția colaterală a cercului Willis la pacienții cu AVC acut prin intermediul testelor de compresie TCCD și CCA. Din cauza severității accidentului vascular cerebral, un număr de pacienți incluși în acest studiu mai mare au murit., Cercul lui Willis al acestor pacienți a fost îndepărtat la autopsie, iar mărimea arterelor colaterale a fost măsurată.pentru toate examinările cu ultrasunete, a fost utilizat un scaner duplex Hewlett Packard SONOS 2000. Scanarea Duplex a arterelor extracraniene furnizoare de creier (Traductor de 4,5-până la 5,5-MHz) a precedat investigația transcraniană. TCCD a fost efectuat cu o sondă de 2,0 până la 2,5 MHz în fază., Examenul de trunchiul principal al arterei cerebrale medii (M1), la precommunicating parte din artera cerebrală anterioară (A1), și precommunicating parte din posterior artera cerebrală (P1) prin osul temporal fereastra a fost realizată într-un mod standard, ale căror detalii sunt raportate în altă parte.11 în cazurile de defectare unilaterală a ferestrei, s-a încercat examinarea A1 și P1 prin fereastra osului temporal opus.pentru evaluarea fiabilă a permeabilității funcționale AcoA și PcoA la pacienții fără boală ocluzivă ICA, sunt necesare compresii CCA.,7 furnizarea colaterală prin AcoA la M1 a fost demonstrată prin inversarea fluxului sanguin în A1 ipsilateral la CCA comprimat, combinată cu o viteză crescută a fluxului sanguin în A1 contralateral. Ambele segmente A1 au fost investigate de rutină cu compresie ipsilaterală și contralaterală CCA. Funcționale permeabilității PcoA a fost definit de un peak-ul de velocitate sistolică (PSV) creștere de >20% în P1 ipsilateral comprimat CCA, această valoare fiind de două ori la fel de mult cum era de așteptat de la normal de variație și eroarea de măsurare.,79 creșterea PSV a fost întotdeauna măsurată pe cele mai înalte vârfuri din spectrul Doppler. Dacă PSV crește în P1 a fost <20%, PcoA a fost definit ca hypofunctional. Măsurătorile de viteză au fost efectuate proximal în A1 și P1, volumul eșantionului fiind cât se poate de îngust. Măsurătorile din P1 au fost luate cât mai aproape de vârful arterei bazilare.ocluzia carotidiană

la pacienții cu ocluzie ICA unilaterală, funcția AcoA a fost dovedită dacă A1 ipsilateral la ICA ocluzată a demonstrat un flux invers spontan., PcoA funcția pe partea de ICA ocluzie a fost demonstrată dacă spui viteza fluxului de sange in ipsilateral P1 a fost mai mult decat viteza fluxului de sange+2 SD10 de la o vârstă și sex-grup corespunzător de aterosclerotice la pacienții cu ICA nu boala ocluzivă sau simptome cerebrale.12 funcția pcoa contralaterală față de ICA ocluzată a fost testată prin comprimarea CCA neocluzată. Prezența colateralelor leptomeningeale nu a putut fi evaluată de TCCD.,pentru a evita o reacție cardiovasculară sistemică, compresiile CCA au fost aplicate la nivelul gâtului doar proximal față de capul sternal al claviculei pentru maximum 4 cicluri cardiace. Pentru a minimiza riscul de embolie, compresiile au fost efectuate numai la acei pacienți fără plăci aterosclerotice în CCA proximal, după cum se apreciază prin imaginea în modul b a scanării duplex., Pentru a asigura eficacitatea compresiei, un pulsoximetru (Eagle 3000, Marquette), care a generat trasări de impulsuri pe un monitor separat, a fost atașat la lobul urechii pe aceeași parte ca artera comprimată. Aplatizarea acestui val de puls a indicat încetarea fluxului sanguin prin CCA și astfel o compresie adecvată.

autopsie

cercul lui Willis a fost disecat după îndepărtarea creierului din cavitatea craniană. Toate ramurile minuscule care decurg din vasele principale au fost tăiate cu grijă., Patologia vaselor cerebrale a fost judecată de un neuropatolog familiarizat cu istoricul medical al pacientului. Un desen dur al anatomiei a fost făcut pentru a preveni amestecarea părții drepte și stângi a cercului lui Willis în timpul procedurilor ulterioare. Sângele a fost spălat cu grijă din cercul lui Willis cu soluție salină izotonică. Fotografiile au fost făcute înainte și după disecția din creier și după ce sângele a fost spălat.pentru a măsura lungimile și diametrele arterelor, cercul lui Willis a fost pus pe o placă de sticlă., După ce arterele au fost îndreptate, lungimile segmentelor PcoAs și A1 au fost măsurate cu o riglă cu o scară milimetrică. Aceste măsurători au fost rotunjite la milimetri întregi. Pentru măsurarea lungimii segmentelor AcoA și P1, o foaie transparentă de 10×10 cm cu o scară milimetrică a fost plasată deasupra cercului. Sub microscop cu o mărire ×10, lungimile AcoA și P1 au fost măsurate cu o aproximație de 0,1 mm., Pentru măsurarea diametrelor arteriale, o a doua placă de sticlă a fost fixată deasupra primei, cu cercul lui Willis și foaia transparentă între ele. A fost aplicată o forță suficientă pentru a induce obliterarea completă a vasului lumina, dar nu pentru a aplatiza pereții arteriali.1314 dacă s-a constatat că aterostenoza este prezentă în artera cerebrală mijlocie sau artera bazilară, aceasta a fost tăiată mai întâi. Acest lucru a fost făcut pentru a permite aplicarea unei presiuni egale pe toate cele 4 colțuri ale plăcilor de sticlă pentru obliterarea vasului lumina., Setul de plăci de sticlă a fost pus din nou sub microscop și, în acest fel, s-au obținut lecturi reprezentând jumătate din circumferința arterială. Măsurătorile au fost luate la proximală, mijlocie și distală site-uri de AcoA, A1, PcoA, iar P1 și aproximează la cel mai apropiat 0,1 mm. Cea mai ingusta parte de fiecare artera a fost folosit pentru analize suplimentare, pentru că am considerat că lățimea la partea asta a determinat capacitatea de garanții. Presupunând că arterele sunt circulare, diametrul lor extern ar putea fi calculat prin formula diametru=circumferință / π., Toate datele din acest studiu sunt raportate ca mediani cu intervale. Testele nonparametrice au fost utilizate pentru a analiza datele. Semnificația a fost asumată la nivelul de 5%.

Rezultate

studiul cuprinde TCCD și autopsie datele de la 12 pacienți, 8 bărbați și 4 femei, cu o varsta medie de 75 de ani (51 la 91 de ani). Timpul median între TCCD și deces a fost de 53 de ore (4 ore la 36 de zile), iar timpul mediu între moartea și autopsia a fost de 22 de ore (5 ore la 3,5 zile). Șase pacienți au avut ocluzie ICA unilaterală fără stenoză ICA contralaterală semnificativă (Tabelul 1)., În tabelul 2, rezultatele TCCD sunt enumerate împreună cu dimensiunile arteriale obținute la autopsie. Cu excepția pacientului 3 (tromb în artera cerebrală anterioară stângă), nu s-a constatat că niciun pacient are artere colaterale grav stenozate sau ocluzate. Pacientul 10 a prezentat un tromb mare care ocluzia arterei cerebrale medii stângi.la 2 pacienți (pacienții 2 și 3) cu ocluzie ICA, fluxul colateral spontan prin partea anterioară a cercului Willis spre M1 a fost absent., La pacientul 3, ipsilateral A1 nu a putut fi vizualizat de TCCD, iar viteza în contralateral A1 nu a fost îmbunătățită. La pacientul 12, care nu a avut stenoză ICA semnificativă, fluxul încrucișat prin AcoA nu a putut fi provocat de compresii CCA. La autopsie, un singur AcoA a fost găsit în toate cazurile; nu s-au găsit duplicări sau triplicări1415. Trei AcoAs au avut o formă tipică de clepsidră, cu un diametru mai mic în secțiunea mijlocie a arterei decât la locul joncțiunii cu segmentele A1. În 1 caz, o a treia arteră cerebrală anterioară a provenit din AcoA., Toate segmentele A1 au avut un diametru ≥1,0 mm (Tabelul 2). Pacienții 2 și 12-a arătat foarte mici AcoA diametre, 0,3 și 0,5 mm, respectiv, care au împiedicat de cross-flow. La pacientul 3, sa constatat un tromb mare în artera cerebrală anterioară stângă care a blocat ieșirea din AcoA, explicând absența fluxului încrucișat anterior pe TCCD. Valoarea mediană a AcoA diametru la pacienții cu un nefunctional anterior garanții cale (n=2, pacientul 3 excluse) a fost de 0,4 mm, iar valoarea mediană a AcoA diametru de pacienți cu un funcțională anterioară garanții cale (n=9) a fost de 1,1 mm (Tabelul 2).,partea posterioară a cercului Willis

în 14 emisfere, fluxul colateral spontan prin partea posterioară a cercului Willis fie a fost absent, fie nu a putut fi provocat de compresii CCA. În 2 emisfere (emisferele drepte ale pacienților 6 și 8), am putut măsura direct viteza fluxului sanguin în PcoA. În loc de inversarea fluxului, compresia cca ipsilaterală a determinat o scădere a PSV de 89% și, respectiv, 61%. Autopsia a relevat o configurație fetală a arterei cerebrale posterioare (Figura 2), constând dintr-un PcoA larg (diametrul de 2.,1 mm în ambele) combinate cu un P1 ipsilateral îngust (0,5 și, respectiv, 0,6 mm; Tabelul 2). PcoAs clasificate ca fiind funcțional prin TCCD avut semnificativ diametre mai mari decât nefunctional PcoAs, 0.9 față de 0,6 mm (P=0.008). PcoA diametre s-au dovedit a corela negativ (ρ=-0.50, P=0.01, Spearman-pentru corespondență) pentru diametrele lor ipsilateral P1 segmente (Figura 3).,diametrele tuturor arterelor colaterale funcționale ale cercului Willis au fost semnificativ mai mari decât diametrele tuturor arterelor colaterale nefuncționale (inclusiv diametrele segmentelor P1 ale celor 2 artere cerebrale posterioare fetale), 1,1 față de 0,5 mm (P=0,003, Figura 4).,în ciuda numărului limitat de pacienți și a metodei relativ simple de măsurare a diametrelor arteriale externe, considerăm că rezultatele noastre sunt unice, deoarece aceasta este prima dată când acest tip de informații a fost obținut de la o populație de studiu, spre deosebire de un model. La TCCD criterii pentru stabilirea garanției funcție de cercul lui Willis utilizate în literature67910 cu adevărat corespund cu diferențe semnificative în arterial diametru, în ciuda o ușoară suprapunere în diametre de funcționale și nefuncționale arterele colaterale (Figura 4)., În general, diametrele arteriale găsite în acest studiu sunt foarte asemănătoare cu diametrele raportate de Baptista14 și de Murray16, dar puțin mai mici decât diametrele raportate de alți autori.15171819 studiile trebuie comparate numai cu precauție datorită diferenței dintre populațiile de studiu și metodele de măsurare. Cât de departe diametrele arteriale postmortem sunt egale cu diametrele in vivo nu sunt cunoscute. Absența presiunii de perfuzie și posibila scădere a peretelui arterial din cauza degradării celulelor musculare ar putea duce la măsurarea diametrelor mai mici., Dacă acest proces a avut o influență semnificativă asupra rezultatelor noastre rămâne speculativ. Datorită naturii populației noastre de studiu, presupunem că am găsit diametre mai mici decât alți autori.15171819 sa demonstrat că pacienții cu accident vascular cerebral au cercuri de Willis mai puțin bine dezvoltate datorită unei prevalențe mai mari a vaselor asemănătoare firului.202122 un alt motiv este că am folosit cele mai înguste părți ale arterelor în analiză, deoarece aceste părți determină probabil capacitatea colaterală., AcoA, în special, poate avea un diametru foarte diferit de-a lungul cursului său din cauza unei clepsidre (3 cazuri în acest studiu) sau a unei forme triunghiulare.1523 raportate corelație negativă între PcoA și P1 diametre (Figura 3) respinge concluziile Puchades-Orts et al24 si ajuta la ambarcațiunile et al25 ; cu toate acestea, Kamath18 găsit aceeași corelație negativă, și în analiza detaliată de Hillen,13 comparabile coeficienții de corelație au fost găsite.,

Un rezultat important în acest studiu este că AcoAs și PcoAs cu un diametru considerabil mai mic decât 1 mm poate furniza în continuare circulație colaterală, care poate fi detectat de TCCD. Rezultatele noastre indică faptul că diametrul pragului pentru funcția colaterală se situează între 0,4 și 0,6 mm (Tabelul 2, Figura 4). Din cauza lungime mai mare, se pare valabil că PcoA pragul diametru de garanții funcția este ușor mai mare decât AcoA pragul diametru, pentru că rezistența la fluxul de sânge este mai mare în mai vaselor, ca urmare a suprafață mai mare de endoluminal peretele vasului., Datele noastre (Tabelul 2) susțin această ipoteză, dar numerele sunt prea mici pentru a trage o concluzie clară. Un diametru de prag pentru alimentarea fluxului colateral între 0,4 și 0,6 mm este, probabil, de asemenea, aplicabil P1. În emisferele cu o arteră cerebrală posterioară fetală, diametrele ipsilaterale P1 au fost de 0,5 și respectiv 0,6 mm. Compresia CCA nu a putut provoca o inversare a fluxului în pcoas-ul lor accesoriu larg (diametrul de 2,1 mm în ambele).până în prezent, un prag de 1 mm pentru a defini hipoplazia sau inadecvarea vaselor colaterale a fost utilizat pe scară largă în studiile anatomice.,1719222627282930 În studiile clinice, un risc crescut de infarct cerebral ischemic după ICA occlusion2 și un risc crescut de trunchiul cerebral ischemie după arterei bazilare occlusion31 au fost asociate cu PcoA diametre <1 mm. Numai într-o minoritate de studii a fost un prag de 0,5 mm, utilizat pentru a defini hipoplazie de garanții artere.1820 diferitele definiții ale hipoplaziei cercului colateralelor Willis și ale diferitelor populații studiate au dus la o mare variabilitate a cercurilor anormale sau „incomplete” ale Willis în întreaga literatură.,14182022262732 prevalența poligonului „normal” al manualului variază de la 21% la 76%. Cu toate acestea, diametrele arbitrare de 0,5 sau 1 mm nu au fost niciodată discutate în ceea ce privește semnificația funcțională. Modele matematice dinamice fluide au fost dezvoltate pentru a studia efectul diametrului arterei colaterale asupra fluxului sanguin cerebral după stenoza ICA sau ocluzie.333435 Cassot et al33 și Dickey et al34 independent a arătat că cel mai mic diametrul luminal a permite cross-flow prin AcoA a fost de 0,4 mm., Mai mult decât atât, Dickey et al constatat că la pacienții cu ICA ocluzie și o bună funcționare a AcoA, garanții de alimentare de la PcoA a lipsit emisfera a scăzut la zero atunci când diametrul său a fost stabilit la nivelul <0,5-0,6 mm.34 rezultatele studiului nostru confirmă cele de Cassot et al și Dickey et al. Prin urmare, sugerăm ca termenul hipoplazie să fie rezervat acelor Nave care nu pot furniza flux colateral. Rezultatele noastre indică faptul că, în practică, comunicarea arterele cu un diametru <0,5 mm ar trebui să fie etichetate hipoplastic., Acest lucru poate duce la o mai mare uniformitate în studiile radiologice privind integritatea colaterală a cercului lui Willis. Acest lucru este important, deoarece există tot mai multe dovezi că un cerc complet de Willis care funcționează bine joacă un rol protector împotriva ischemiei cerebrale la pacienții cu boală ocluzivă a arterei carotide.2349 în plus, este foarte posibil ca în viitor, în special la pacienții cu stenoză carotidă severă asimptomatică, decizia de a opera sau nu va fi influențată parțial de capacitatea colaterală a cercului lui Willis.,36 prin urmare, uniformitatea în definirea unui cerc complet de Willis este o primă cerință.

Deși TCCD pot fi utilizate pentru a evalua prezența cross-flow prin AcoA și PcoA, ar trebui să fie păstrate în vedere faptul că fluxul de sange volumetric nu pot fi măsurate prin această tehnică. Un diagnostic TCCD că fluxul colateral către o emisferă defavorizată este prezent sau poate fi provocat nu garantează că acest lucru este suficient pentru a proteja emisfera împotriva ischemiei., În plus, prezența colateralelor leptomeningeale, care ar putea fi vitale pentru perfuzia emisferică în unele cazuri, nu poate fi evaluată de TCCD. O metoda de evaluare valoarea de circulație colaterală prin intermediul AcoA și/sau PcoA la un defavorizate emisfera este măsurarea proporțională cu viteza de scădere în artera cerebrală mijlocie după carotide compression6 sau carotidă traversa de prindere în timpul endarterectomie carotidiană.3738 gradul de scădere a vitezei este corelat cu frecvența modificărilor electroencefalografice și cu dezvoltarea ischemiei cerebrale în timpul prinderii carotide.,3738

în rezumat, criteriile de ultrasunete utilizate în literatura de specialitate pentru a discerne funcțional de arterele colaterale nefuncționale reflectă diferențe semnificative în dimensiunea arterială. Arterial pragul diametru care să permită o circulație colaterală prin cercul lui Willis se află între 0,4 și 0,6 mm. Acest prag diametru ar putea fi utilizate în studii prospective de evaluare a influenței de garanții capacitatea de cercul lui Willis pe dezvoltarea de accidente vasculare cerebrale ischemice la pacienții cu artera carotidă boala ocluzivă.,

Note