ABSTRACT: existe controvérsia sobre o tratamento óptimo de doentes com um antigénio específico da próstata (PSA) assintomático ascendente, após terapêutica definitiva para o adenocarcinoma da próstata clinicamente localizado. Os doentes pós-prostatectomia cuja doença residual se considere confinada à área imediatamente adjacente à cama prostática podem beneficiar de radioterapia de feixes externos. A recorrência sistémica pode ser controlada com vigilância ou tratada com privação hormonal., Os pacientes com pós-radioterapia que tenham progressão da doença local podem sofrer prostatectomia radical de resgate (se a doença está clinicamente confinada à glândula próstata) ou crioterapia (embora isso ainda seja considerado “experimental”). Pacientes que não são candidatos à terapia de resgate podem ser gerenciados com espera vigilante ou privação hormonal., Para os doentes em que a terapêutica definitiva falhou, o tratamento deve ser individualizado de acordo com o estádio patológico (se pós-prostatectomia), a taxa de progressão da ASC, o estado de candidatura cirúrgica (se pós-radioterapia) e as atitudes e expectativas do médico e do doente.
introdução
um denocarcinoma da próstata é a doença maligna mais comum nos homens e a segunda causa mais comum de morte por cancro nos homens norte-americanos., A terapia definitiva para o adenocarcinoma clinicamente localizado da próstata (estágios T1 e T2) é ou prostatectomia radical ou radioterapia. Antigénio específico da próstata (PSA) foi descrito pela primeira vez por Wang et al em 1979. O antigénio específico da próstata tem actividade enzimática e é produzido pela próstata e glândulas periuretrais em homens. Após prostatectomia radical, a PSA sérica deve diminuir para um nível indetectável se todo o tecido prostático tiver sido removido. Vários investigadores descreveram a relação entre o PSA pós-operatório e o risco subsequente de recorrência da doença.,PSA pós-prostatectomia a elevação da PSA pós-prostatectomia pós-prostatectomia PSA é um indicador sensível da doença, e a sua elevação precede a doença clinicamente recorrente por meses a anos. O Estadio patológico mostrou estar correlacionado com o risco de doença residual, progressão e sobrevivência. Em algumas séries, cerca de 50% dos pacientes submetidos a prostatectomia radical têm extensão extracapsular no Estadio patológico final.
nem todos os tumores que são patológicos estágio T3 têm o mesmo risco de recorrência e/ou progressão local., Entre os doentes considerados marginalmente positivos por estadiamento patológico, Coetzee et al sugeriram uma diferença na recorrência da doença local entre os doentes cujo PSA cai para um nível Indetectável no pós-operatório e aqueles cujo PSA não se torna indetectável. Eles sentem que os pacientes que estão a margem positiva (C2), mas que atingem um PSA indetectável no pós-operatório, seguido por um atraso de aumento do PSA, possivelmente apenas uma recidiva local na fossa prostática, enquanto que pacientes com PSA não cair para níveis indetectáveis no pós-operatório, provavelmente, ter metástases microscópicas.,
para além do exame PSA e digital rectal, a ecografia transrectal é útil na detecção da recorrência local após prostatectomia radical. As taxas de falência do antigénio específico da próstata após prostatectomia radical para a doença associada a órgãos patológicos variam entre 9% e 14%. Após a revisão destes resultados, vários investigadores descobriram a presença de doença não refinada que foi negligenciada pelo exame histopatológico.,
radioterapia adjuvante
a principal questão a ser abordada é se a falência da PSA após prostatectomia radical representa a recorrência local e, portanto, é passível de tratamento com radioterapia adjuvante. Klein concluiu que os doentes com insuficiência PSA pós-prostatectomia com baixo grau de Gleason, baixa PSA inicial e baixa velocidade PSA após a cirurgia são mais susceptíveis de beneficiar da radiação adjuvante. Ele também descobriu que esses pacientes que têm margens negativas são susceptíveis de ter doença metastática.,vários estudos demonstraram uma fraca resposta a longo prazo à radiação adjuvante em doentes que nunca atingem níveis de PSA não detectáveis após prostatectomia radical. Estudos que apoiam o uso de radioterapia adjuvante para falha de APS citam um melhor controle local da doença e até 53% de sucesso em alcançar níveis indetectáveis de APS; no entanto, isso não se traduz em uma melhoria na incidência de metástases distantes ou sobrevivência global.também foi investigado o tempo de radiação residual após falha de PSA., A taxa de cura potencial depois de esperar que o nível de PSA aumente Antes de iniciar a radiação de resgate é de £ 33%. As concentrações séricas de APS são reduzidas para o intervalo indetectável em 30% a 80% dos homens tratados com terapia de radiação de salvamento. No entanto, em 30% a 60% dos homens que respondem à radioterapia, a concentração sérica de APS irá aumentar novamente dentro de 2 anos.os novos métodos para ajudar a determinar a recorrência local vs distante incluem a reacção em cadeia polimerase da transcriptase reversa (PCR) e o Prosta-scint (um anticorpo monoclonal à membrana celular PSA).,os dados da terapêutica de privação androgénica
sugerem que os doentes cujo ASC não consegue normalizar inicialmente após prostatectomia radical podem ter metástases distantes, enquanto que aqueles que desenvolvem um aumento atrasado (mais de 18 meses) no ASC podem ter uma recorrência local. A espera vigilante é uma opção para o tratamento de pacientes com falha de PSA após prostatectomia radical que não são sentidas como tendo uma recorrência local.
a decisão de quando tal paciente se beneficiaria com a terapia de privação androgênica permanece controversa., O principal esteio da terapia para o câncer de próstata metastático avançado tem sido orquiectomia escrotal bilateral, terapia estrogênica, ou bloqueio androgênico. No entanto, nos últimos 5 anos, a definição e o tratamento do “câncer de próstata avançado” foram submetidos a uma metamorfose. Adenocarcinoma avançado da próstata agora não só inclui o estágio D2 (doença de M1), mas também um aumento do nível de PSA após prostatectomia radical ou outra terapia local definitiva.,
a FIGURA 1
Livre de Progressão SurvivalFIGURE 2
o Mesmo Subconjunto, a Sobrevida Global
foi estabelecido que uma substancial benefício de sobrevivência é apreciado por aqueles com o mínimo de doença metastática que são tratados com combinado de andrógeno bloqueio. A terapia por privação de andrógenos diminui os níveis de APS inicialmente em quase todos os homens. Entre os homens com doença de fase D2, apenas 9% têm ainda níveis séricos de APS indetectáveis após 2 anos., 72% dos homens que têm uma boa resposta inicial (nos primeiros 6 meses) apresentam também aumentos no APS sérico nos segundos 6 meses após a terapêutica.alguns pacientes cujo APS aumenta após a terapia local definitiva (com prostatectomia radical, radioterapia ou crioterapia) e seus médicos estão apreensivos sobre o uso de terapia padrão de privação androgênica. Nestes doentes, foram investigadas novas abordagens terapêuticas., Em vários estudos, o Fleshner e Trachtenberg demonstraram diminuições duradouras nos níveis de APS utilizando a combinação de finasterida (Proscar) e flutamida (Eulexin) em doentes com cancro da próstata avançado. Não se sabe se esta associação irá afectar o tempo até à progressão ou o resultado global nestes doentes.,
Resumo
Em resumo, um PSA que não caia a um nível indetectável após prostatectomia radical tem sido associado com doença metastática, considerando um nível de PSA que inicialmente desce para um nível indetectável e, mais tarde, começa a subida, possivelmente, está associada com a recidiva local. É pouco provável que os doentes cuja APS não desça para um nível indetectável após prostatectomia radical sejam curados por radioterapia adjuvante. Os doentes cujo PSA nadir é indetectável após prostatectomia radical e, em seguida, torna-se detectável, devem ser submetidos a um novo tratamento., Se, após o re-repouso, estes doentes tiverem recorrência local, poderão beneficiar de radioterapia adjuvante.existe controvérsia sobre a eficácia da terapêutica hormonal precoce vs retardada para uma PSA assintomática crescente após prostatectomia radical. A terapêutica combinada com androgénios demonstrou um aumento do tempo de progressão e sobrevivência quando comparada com a orquiectomia bilateral ou com um agonista da hormona libertadora da hormona luteinizante (LHRH) isoladamente.,por último, foram propostas novas terapêuticas para reduzir o APS enquanto diminuem os efeitos secundários normalmente associados à terapêutica padrão de privação androgénica. No entanto, uma vantagem de sobrevivência de tais terapias ainda não foi demonstrada.o antigénio específico da próstata demonstrou ser a melhor forma de monitorizar o estado da doença após a radioterapia para o adenocarcinoma da próstata clinicamente localizado., Embora um PSA sérico indetectável após prostatectomia radical seja a medida mais sensível do Estado Livre de doença, nem sempre é verdade que o PSA cai para níveis indetectáveis após a radioterapia.
existem opiniões variáveis quanto ao limiar de PSA ou PSA de base após a radioterapia que representa o estado livre de doença. O epitélio prostático que permanece após a radioterapia, seja radiação de feixe externo ou implantação intersticial, continua a secretar um nível basal mensurável de PSA., Embora uma biópsia positiva após radioterapia nem sempre indique doença progressiva, ela identifica um grupo de pacientes que são mais propensos a experimentar a progressão da doença quando comparados com aqueles com uma biópsia pós-irradiação negativa. Alguns investigadores têm defendido o tempo de duplicação do PSA como um indicador de progressão da doença, enquanto outros se concentram no nadir do PSA. É importante esclarecer se um PSA basal estável após o tratamento ou um PSA não detectável é representativo do estatuto de indemnidade.,existem vários factores de prognóstico que estão fortemente correlacionados com a recidiva de APS após radioterapia. Estes incluem fase clínica, pontuação Gleason e PSA pré-tratamento.outros investigadores mostraram a importância prognóstica da PSA pós-tratamento na previsão da progressão sem doença. É importante diferenciar entre recorrência metastática local vs regional do câncer de próstata após radioterapia definitiva., Apenas nos doentes que se considera terem doença recorrente verdadeiramente local é indicada a prostatectomia radical de salvamento. A definição de recorrência local após radioterapia é uma biópsia positiva da agulha em conjunto com um aumento do nível de APs em um paciente sem evidência de metástases distantes. Os pacientes que estão sendo considerados para a prostatectomia radical de salvados não só devem cumprir a exigência de risco para a recorrência local, mas também devem ser adequadamente saudáveis para esta operação, com uma expectativa de vida de 10 anos ou mais.,
em doentes cujo cancro está confinado à próstata (Estadio T1 ou T2), os resultados da prostatectomia de salvamento foram bons. As taxas de sobrevivência sem doença, determinadas por um PSA não detectável, variaram entre 52% e 82%. A elevação patológica é comum neste grupo, com aproximadamente 70% dos espécimes mostrando Penetração capsular (T3) e quase 60% exibindo margens cirúrgicas positivas.além disso, a prostatectomia de salvamento é tecnicamente desafiadora. A taxa de complicações é significativa., Estes incluem lesão rectal, estenose anastomótica, e a possível necessidade de cistoprostatectomia devido a doença localmente avançada. Os doentes que são submetidos a prostatectomia de salvamento após irradiação prévia têm também uma maior incidência de incontinência pós-prostatectomia devido aos efeitos combinados das duas terapêuticas.graças às melhorias tecnológicas na orientação ultrassônica e ao advento de técnicas de acesso percutâneas e ao aquecimento uretral, a ablação criosúrgica da próstata tem recebido um interesse renovado nos últimos 6 anos., Não estão ainda disponíveis dados a longo prazo sobre a sobrevivência livre de doença após a terapêutica de crioablação.vários centros tentaram mostrar a eficácia da terapia de crioablação em pacientes em que a terapia de radiação falha (como evidenciado por um aumento de APS). A crioterapia parece reduzir drasticamente a APS na maioria destes pacientes. No entanto, os resultados são confundidos pela adição de terapia de privação androgênica em muitos pacientes e o número limitado de pacientes estudados. Em dois grupos de doentes tratados com crioablação após falha de radiação, o PSA desceu para menos de 0.,4 ng / mL em 30% e 36%, respectivamente. As complicações foram frequentes e significativas, com a lavoura uretral ocorrendo em 15% a 50% e incontinência em 10% a 95%.
Terapia de Privação de Andrógeno
GUIA de REFERÊNCIA
Agentes Terapêuticos
Mencionados Neste Artigo
Estramustine
Mitoxantrone
Paclitaxel
nomes de marcas são listados entre parênteses, apenas se a droga não está disponível, genericamente, e é comercializado como não mais do que duas marcas comerciais registradas ou registradas de produtos. As designações genéricas alternativas mais familiares também podem ser incluídas parenteticamente.,um APS crescente após radioterapia definitiva é evidência de recorrência e/ou progressão da doença. Dependendo da situação, um APS crescente após a radioterapia pode levar estudos de imagem para detectar metástases e/ou biópsias da próstata. Na maioria dos doentes que não são candidatos a cirurgia ou que têm doença local ou metastática avançada, pode ser indicada a terapêutica de observação ou de privação androgénica.como mencionado acima, a manipulação hormonal precoce vs retardada é controversa. Se for eleita uma espera vigilante, o nível do PSA pode ser monitorizado., O doente pode então ser tratado com manipulação hormonal se o tempo de duplicação da APS acelerar ou se o doente desenvolver doença metastática (como evidenciado por um exame ósseo positivo) ou se tornar sintomático devido à progressão local (saída da bexiga ou obstrução ureteral) ou dor óssea secundária a metástases. Se a terapia de privação androgênica precoce for escolhida, pode – se usar a monoterapia com orquiectomia bilateral ou um agonista LHRH ou bloqueio androgênico combinado., Novos agentes, tais como o finasterida e a flutamida, também demonstraram diminuir o APS neste subgrupo de doentes com menos efeitos secundários do que a terapêutica padrão.
conclusões a PSA sérica deve tornar-se indetectável após prostatectomia radical para o adenocarcinoma da próstata clinicamente localizado e deve tornar-se indetectável ou atingir um nível basal contínuo baixo após radioterapia. Aproximadamente 23% dos homens sofrerão uma insuficiência PSA aos 10 anos após a prostatectomia radical., Além disso, aproximadamente 38% dos homens experimentarão um aumento nos níveis de APS após a radioterapia aos 3 anos de acompanhamento.assim, deve ser cuidadosamente avaliado um aumento assintomático na APS após a terapêutica com prostatectomia radical ou radioterapia. Um APS crescente após qualquer forma de tratamento definitivo é uma indicação de recorrência e/ou progressão da doença. A questão importante a ser respondida é se a recorrência é local, regional ou metastática., As opções terapêuticas devem ser consideradas individualmente, dependendo da probabilidade de que a recorrência seja local ou metastática.em certos casos, a recorrência local pode ser tratada com terapêutica adjuvante. Deve ser enfatizado que os pacientes que foram submetidos a prostatectomia radical potencialmente curativa ou radioterapia estão em risco muito maior para complicações da terapia de resgate. As taxas de cura também são excepcionalmente baixas nos grupos em tratamento de resgate.a terapêutica hormonal é eficaz na redução dos valores de APS nestes grupos., No entanto, é incerto se a terapia precoce proporciona uma vantagem de sobrevivência sobre a terapia retardada. Em doentes com doença metastática, vários estudos demonstraram uma vantagem do bloqueio androgénico combinado sobre a monoterapia no que diz respeito ao tempo até à progressão e sobrevivência.os doentes com PSA assintomática crescente após prostatectomia radical ou radioterapia continuam a ser um desafio. Outras melhorias na preparação pré-tratamento e avanços tecnológicos Irão, esperamos, diminuir a incidência de um PSA assintomático crescente no futuro.
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