Ciguatera ciguatera p>Ciguatera-como doenças eram conhecidas no antigo Egito. Alguns dos primeiros casos registrados em viajantes foram nas tripulações navegando com exploradores europeus como Cristóvão Colombo e James Cook1 (caixa 49.1). O capitão Bligh e os seus seguidores aparentemente desenvolveram um envenenamento por ciguatera após o motim histórico a bordo da HMS Bounty, e especula-se que Alexandre, O Grande, se recusou a deixar as suas tropas comer peixe devido a preocupações com o envenenamento por ciguatera.,as estimativas sugerem que há 50.000 a 500.000 novos casos de intoxicação por ciguatera em todo o mundo todos os anos, tornando-se uma das causas mais comuns de intoxicação marinha a partir de uma toxina alimentar (tabela 49.1). É comum em águas tropicais e subtropicais entre as latitudes 35 ° Norte e 35 ° Sul, e é particularmente comum nos oceanos Pacífico e Índico e no Mar do Caribe (Fig. 49.1). Evidências recentes sugerem uma crescente incidência mundial de envenenamento por ciguatera, especialmente no Pacífico., As áreas de risco recentemente reconhecidas incluem As ilhas Canárias, o Golfo ocidental do México e o Mediterrâneo Oriental. A maioria dos casos segue a ingestão de peixes de recifes de coral contendo toxinas potentes como a ciguatoxina (CTX), a maitotoxina e a scaritoxina que se originam em dinoflagelatos encontrados em recifes de coral. As taxas médias anuais de incidência de intoxicação por peixe na ciguatera variam entre 5 e 50/100,000 nas principais zonas endémicas,com taxas até 1500/100, 000 ou mesmo superiores em algumas zonas do Pacífico Sul durante determinados anos.,2-5 de particular relevância para mergulhadores é o fato de que muitos dos sintomas de envenenamento de ciguatera pode imitar de perto aqueles de doença de descompressão.as toxinas que causam a intoxicação por ciguatera provêm de dinoflagelados como Gambierdiscus toxicus, que são encontrados em algas marinhas geralmente ligadas a recifes de coral mortos. Dinoflagelatos são ingeridos por peixes herbívoros e as toxinas são concentradas à medida que passam a cadeia alimentar para grandes (geralmente >6 lb) peixes carnívoros e, finalmente, para os seres humanos.,

CTX, maitotoxina e scaritoxina estão entre as substâncias naturais mais letais conhecidas e podem ser concentradas até 50-100 vezes em partes dos peixes, tais como fígado, tracto gastrointestinal, roe e cabeça. As toxinas não afetam a aparência, textura, cheiro ou sabor do peixe afetado e não são destruídos por ácido gástrico, cozimento ou outros métodos de processamento de peixe, tais como canning, secagem, congelação, fumagem, salga ou pickling., O CTX foi recentemente completamente caracterizado e sintetizado 5,o que pode levar a avanços na compreensão do seu mecanismo de acção e potenciais terapias. Oceano Pacífico, Caribe e Oceano Índico CTX parecem ser estruturalmente diferentes.Mais de 400 espécies de peixes foram implicadas na intoxicação por ciguatera. São principalmente peixes carnívoros de recifes, como garoupa, snapper, barracuda, jack, esturjão, robalo e moray eel. Alguns peixes herbívoros ou onívoros de recifes, tais como peixes-espiga e peixes-papagaio, também podem ser responsáveis., Os peixes pelágicos de mar aberto, como o atum e o mahi-mahi, não foram associados a envenenamento por ciguatera.foi notificada uma vasta gama de sintomas, incluindo sintomas generalizados de fraqueza profunda, arrepios, sudação, artralgia, mialgia e sabor metálico na boca. Normalmente, há uma doença gastrointestinal aguda seguida de sintomas neurológicos e, raramente, colapso cardiovascular. O início dos sintomas ocorre geralmente dentro de 1-3 horas após a ingestão de peixe contaminado, mas pode ocorrer dentro de 15-30 minutos ou ser atrasado por até 30 horas. A maioria dos sintomas desaparece dentro de 1-4 semanas., Os sintomas gastrointestinais ocorrem na maioria dos casos e incluem diarreia, náuseas, vómitos e dor abdominal. Eles geralmente ocorrem 1-3 horas após a ingestão de peixes afetados e pode durar por 1-2 dias. Os sintomas neurológicos tendem a ocorrer mais tarde e podem ser retardados por até 72 horas e durar por vários meses ou mesmo anos. Os sintomas neurológicos incluem alodinia fria (disestesia quando se toca água fria ou objetos). Isto é muito característico do envenenamento por ciguatera, mas não é patognomônico, pois também pode ocorrer no envenenamento neurotóxico por marisco (NSP)., Outros sintomas neurológicos incluem parestesia envolvendo os braços, pernas, área perioral, língua e garganta. Até um terço dos pacientes relatam dor nos dentes ou sensação de que os dentes estão dormentes ou soltos. Os sintomas visuais incluem visão turva e cegueira transitória. Os sintomas neuropsiquiátricos crônicos podem ser muito incapacitantes e incluem mal-estar, depressão, dor de cabeça, mialgia e fadiga.As manifestações cardíacas incluem bradicardia (possivelmente devido a inibição da colinesterase), taquicardia e outras arritmias., A hipotensão na ausência de hipovolemia pode ser devida às propriedades hipotensivas da maitotoxina. Foi descrita hipotensão sintomática persistente, que se deve provavelmente a um aumento do tom parassimpático e a uma diminuição dos reflexos simpatizantes. Também foi descrita hipertensão. Os efeitos cardíacos do envenenamento por ciguatera podem ser graves, mas geralmente desaparecem no prazo de 5 dias após o início.o prurido, particularmente envolvendo as palmas das mãos e solas, ocorre 2-5 dias após a ingestão de peixes contaminados e foi relatado em 5% -89% dos casos., Parece ser mais comum no Pacífico do que no Caribe e é particularmente comum na Nova Caledônia, onde o envenenamento por ciguatera é chamado de la gratte, que significa “a comichão”.”

As mortes resultam de insuficiência respiratória ou cardíaca e são mais frequentes em doentes que comeram partes dos peixes que se sabe conterem níveis elevados de toxina, tais como o fígado, intestinos ou ovas. A taxa de fatalidade do caso é geralmente de 0,1% -1%, dependendo da localização geográfica. As mortes são mais comuns em países com poucas capacidades de cuidados intensivos.,vários factores demonstraram influenciar a gravidade da intoxicação por ciguatera. Estes incluem a quantidade de peixe comido e o consumo de partes conhecidas por conter altos níveis de toxina, tais como a cabeça, fígado, intestino, e roe, ou sopa feita a partir dessas partes. A exposição anterior a ciguatera também aumenta a gravidade do envenenamento, provavelmente como resultado da acumulação de toxina ou sensibilização imunitária.o diagnóstico de intoxicação por ciguatera é geralmente feito por razões clínicas., Se uma porção do peixe ainda estiver disponível, deve ser congelada e, se possível, submetida a um laboratório que possa testar a presença de toxina. Foram desenvolvidos ensaios de imunoabsorção por radioimunosídio ou imunoabsorção enzimática para investigar a intoxicação por ciguatera.já não está comercialmente disponível um kit de teste para detecção rápida da toxina da ciguatera.o tratamento médico é principalmente sintomático e de suporte. Se os doentes forem observados nas 3 horas seguintes à ingestão de peixe contaminado, podem estar indicados eméticos tais como ipecacu ou lavagem gástrica seguida de carvão activado., Em teoria, os antieméticos e antidiarreais devem ser evitados porque podem prolongar o tempo de contacto da toxina. A bradicardia responde à atropina. Fluidos intravenosos estão indicados se houver depleção de volume e hipotensão. A hipotensão na ausência de depleção de volume é tratada com vasopressores, tais como dopamina ou dobutamina. 10% de gluconato de cálcio intravenoso pode ser utilizado para tratar a captação inibida de cálcio causada pelas ciguatoxinas. O tratamento da hipotensão ortostática prolongada pode requerer reposição de sódio e fluidos, acetato de fludrocortisona e meias de suporte da extremidade inferior., Lidocaína ou mexiletina foram usadas para tratar arritmias ventriculares. As opções de tratamento para sintomas específicos incluem ciproheptadina ou hidroxizina para prurido,acetaminofeno ou nifedipina para cefaleias, 9 e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) para dores músculo-esqueléticas. Amitriptilina parece ser eficaz no tratamento da depressão associada ao envenenamento por ciguatera e também pode ser eficaz no tratamento de outros sintomas neuropsiquiátricos, tais como disestesias.,11, 12 doença de intolerância ao esforço Sistémico (também conhecida como síndrome de fadiga crónica) associada a intoxicação por ciguatera pode responder ao tratamento com fluoxetina.Dois doentes com neuropatia periférica dolorosa e disestesia fria melhoraram após o tratamento com pregabalina.14 existe uma evidência limitada de que a colestiramina, uma resina de troca iónica, pode aliviar alguns dos sintomas de intoxicação crónica por ciguatera ligando ciguatoxinas no intestino.,Foi notificado manitol intravenoso (1 g/kg durante 30 minutos) para reduzir a gravidade e duração dos sintomas neurológicos, particularmente se administrado nas primeiras 24 horas de envenenamento.Um ensaio controlado aleatorizado, em dupla ocultação, não encontrou diferença significativa entre manitol intravenoso e soro intravenoso.17 a opinião clínica é dividida sobre o uso de manitol em intoxicação de ciguatera, mas muitos especialistas muitas vezes recomendam usá-lo na fase aguda.Se utilizado, deve ser administrado com precaução e apenas após assegurar uma hidratação adequada., Não foi estabelecido um mecanismo de Acção potencial. Relatórios de casos recentes sugerem que a gabapentina (Neurontin), um medicamento ocasionalmente utilizado no tratamento da dor neuropática, pode ser útil no alívio de sintomas tardios da doença.19 perturbações nos sistemas de recifes e subsequente proliferação de dinoflagelatos tóxicos são um impacto importante na incidência de envenenamento por ciguatera, embora haja frequentemente um intervalo de tempo de 6-24 meses., Os sistemas de recifes podem ser interrompidos por desastres naturais, tais como furacões, ondas de maré, chuvas fortes e terremotos, ou atividades artificiais, tais como explosões nucleares submarinas, projetos de construção costeira, dragagem, naufrágios, ou escoamento de campos de golfe. Há preocupações de que o envenenamento de ciguatera pode aumentar à medida que mais recifes de coral morrem como resultado do aquecimento global, escoamento de nutrientes, e construção.,

os Viajantes para áreas endêmicas, especialmente o Caribe e Indo-Pacífico, devem ser avisados sobre o risco de envenenamento por ciguatera e deve evitar ou limitar o consumo de peixes de recife, particularmente peixe carnívoro, pesando >6 lb.O risco de intoxicação por peixes de ciguatera em populações locais de algumas populações endémicas das ilhas do Pacífico foi estimado em 2% ao ano. Os peixes de alto risco, como as enguias Moray tropicais ou a barracuda, nunca devem ser consumidos., Os viajantes devem ser lembrados de que é importante para evitar partes do peixe conhecido por conter grandes quantidades de toxinas, tais como a cabeça, fígado, intestino, e o roe, ou sopa feita a partir dessas peças, e não para consumir grandes peixes de recife de pesagem >6 lb.qualquer paciente com histórico de envenenamento por ciguatera deve evitar o excesso de desidratação e consumo de peixes de Recife, molhos de peixe, marisco, bebidas alcoólicas, cafeína, nozes e óleos de nozes por pelo menos 6 meses, pois podem provocar sintomas recorrentes., Alguns especialistas também recomendam evitar qualquer peixe (sal e água doce), frango e carne de porco.numa situação de sobrevivência, a carne de órgãos deve ser administrada a animais sensíveis, tais como cães, gatos ou mangustos. Se os animais não apresentarem sinais de doença, a carne dos peixes é provavelmente segura para consumo humano.