Ciguatera

bolile asemănătoare Ciguatera erau cunoscute în Egiptul antic. Unele dintre primele cazuri înregistrate la călători au fost în echipajele care navigau cu exploratori europeni, cum ar fi Christopher Columbus și James Cook1 (caseta 49.1). Căpitanul Bligh și adepții săi au dezvoltat aparent otrăvirea cu ciguatera după revolta istorică de la bordul HMS Bounty și s-a speculat că Alexandru cel Mare a refuzat să-și lase trupele să mănânce pește din cauza îngrijorărilor cu privire la otrăvirea cu ciguatera.,estimările sugerează că există 50.000-500.000 de cazuri noi de otrăvire cu ciguatera la nivel mondial în fiecare an, ceea ce o face una dintre cele mai frecvente cauze ale otrăvirii marine de la o toxină alimentară (tabelul 49.1). Este larg răspândită în apele tropicale și subtropicale între latitudinile 35 ° Nord și 35 ° Sud și este deosebit de frecventă în oceanele Pacific și Indian și în Marea Caraibelor (Fig. 49.1). Dovezi recente sugerează creșterea incidenței la nivel mondial a otrăvirii cu ciguatera, în special în Pacific., Zonele de risc recent recunoscute includ Insulele Canare, golful de Vest al Mexicului și estul Mediteranei. Cele mai multe cazuri, urmați ingestia de pește recif de corali care conțin puternice toxine, cum ar fi ciguatoxin (CTX), maitotoxin, și scaritoxin care provin din dinoflagelate găsit în recifele de corali. Ratele medii anuale de incidență pentru otrăvirea peștilor ciguatera variază de la 5 la 50/100, 000 în zonele endemice majore,cu rate de până la 1500/100, 000 sau chiar mai mari în unele zone din Pacificul de Sud în anumiți ani.,2-5 de o importanță deosebită pentru scafandri este faptul că multe dintre simptomele otrăvirii cu ciguatera pot imita îndeaproape cele ale bolii de decompresie.

toxinele care cauzeaza ciguatera otrăvire provin de la dinoflagelate, cum ar fi Gambierdiscus toxicus, care se găsesc în alge marine, de obicei, atașat la mort recifele de corali. Dinoflagelatele sunt ingerate de peștii erbivori, iar toxinele sunt concentrate pe măsură ce trec lanțul alimentar la pești carnivori mari (de obicei >6 lb) și, în final, la oameni.,

CTX, maitotoxin, și scaritoxin sunt printre cele mai letale naturale substanțe cunoscute și pot fi concentrate până la 50-100 de ori în părți de pește, cum ar fi ficatul, tractul gastro-intestinal, roe, și cap. Toxinele nu afectează aspectul, textura, mirosul sau gustul peștelui afectat și nu sunt distruse de acidul gastric, de gătit sau de alte metode de prelucrare a peștelui, cum ar fi conservarea, uscarea, înghețarea, fumatul, sărarea sau decaparea., CTX a fost recent complet caracterizat și sintetizat,5 ceea ce poate duce la progrese în înțelegerea mecanismului său de acțiune și a terapiilor potențiale. Oceanul Pacific, Caraibe și Oceanul Indian CTX par a fi diferite structural.Peste 400 de specii de pești au fost implicate în intoxicația cu ciguatera. Acestea sunt în principal pești de recif carnivori, cum ar fi grouper, snapper, barracuda, jack, sturion, biban de mare și anghilă moray. Anumiți pești de recif erbivori sau omnivori, cum ar fi surgeonfish și parrotfish, pot fi, de asemenea, responsabili., Peștii pelagici oceanici, cum ar fi tonul și mahi-mahi, nu au fost asociați cu otrăvirea cu ciguatera.a fost raportată o gamă largă de simptome, inclusiv simptome generalizate de slăbiciune profundă, frisoane, transpirații, artralgie, mialgie și un gust metalic în gură. De obicei, există o boală gastrointestinală acută urmată de simptome neurologice și, rareori, colaps cardiovascular. Debutul simptomelor este de obicei în 1-3 ore de la consumul de pește contaminat, dar poate să apară în 15-30 de minute sau să fie întârziat până la 30 de ore. Cele mai multe simptome se rezolvă în 1-4 săptămâni., Simptomele gastrointestinale apar în majoritatea cazurilor și includ diaree, greață, vărsături și dureri abdominale. Acestea apar de obicei la 1-3 ore după consumul de pește afectat și pot dura 1-2 zile. Simptomele neurologice tind să apară mai târziu și pot fi amânate până la 72 de ore și durează câteva luni sau chiar ani. Simptomele neurologice includ alodinia rece (disestezie la atingerea apei reci sau a obiectelor). Acest lucru este foarte caracteristic otrăvirii cu ciguatera, dar nu este patognomonic, deoarece poate apărea și în otrăvirea neurotoxică a crustaceelor (NSP)., Alte simptome neurologice includ parestezii care implică brațele, picioarele, zona periorală, limba și gâtul. Până la o treime dintre pacienți raportează dureri în dinți sau o senzație că dinții sunt amorțiți sau pierduți. Simptomele vizuale includ vedere încețoșată și orbire tranzitorie. Simptomele neuropsihiatrice cronice pot fi foarte invalidante și includ stare de rău, depresie, cefalee, mialgie și oboseală.Manifestările cardiace includ bradicardie (posibil datorită inhibării colinesterazei), tahicardie și alte aritmii., Hipotensiunea în absența hipovolemiei se poate datora proprietăților hipotensive ale maitotoxinei. Hipotensiunea simptomatică persistentă a fost descrisă și se datorează probabil unei creșteri a tonusului parasimpatic și a reflexelor simpatice afectate. Hipertensiunea arterială a fost, de asemenea, descrisă. Efectele cardiace ale intoxicației cu ciguatera pot fi grave, dar de obicei dispar în 5 zile de la debut.pruritul, care implică în special palmele și tălpile, apare la 2-5 zile după ingestia peștelui contaminat și a fost raportat în 5% -89% din cazuri., Se pare că este mai frecventă în Pacific decât în Caraibe și este deosebit de frecventă în Noua Caledonie, unde otrăvirea cu ciguatera se numește la gratte, adică „mâncărimea”.decesele rezultă din insuficiența respiratorie sau cardiacă și sunt cele mai frecvente la pacienții care au mâncat părți din pește cunoscute că conțin niveluri ridicate de toxină, cum ar fi ficatul, intestinele sau icre. Rata de fatalitate a cazului este de obicei de 0,1%-1%, în funcție de locația geografică. Decesele sunt mai frecvente în țările cu capacități limitate de terapie intensivă.,s-a demonstrat că mai mulți factori influențează severitatea intoxicației cu ciguatera. Acestea includ cantitatea de pește mâncat și consumul de piese cunoscute pentru a conține niveluri ridicate de toxine, cum ar fi capul, ficatul, intestinul, și roe, sau supă făcută din acele părți. Expunerea anterioară la ciguatera crește, de asemenea, severitatea otrăvirii, probabil ca urmare a acumulării de toxine sau a sensibilizării imune.diagnosticul otrăvirii cu ciguatera se face de obicei din motive clinice., Dacă o parte din pește este încă disponibilă, aceasta trebuie înghețată și, dacă este posibil, supusă unui laborator care poate testa prezența toxinei. Radioimmunoassays sau de imunoabsorbție enzimatică au fost dezvoltate pentru a investiga ciguatera intoxicații Un kit de testare pentru detectarea rapidă a ciguatera toxina nu mai este disponibil comercial.managementul Medical este în principal simptomatic și de susținere. Dacă pacienții sunt văzuți în decurs de 3 ore de la ingestia peștelui contaminat, pot fi indicate emetice cum ar fi ipecac sau lavaj gastric urmat de cărbune activat., Teoretic, antiemeticele și antidiareicele trebuie evitate deoarece pot prelungi timpul de contact cu toxina. Bradicardia răspunde la atropină. Fluidele intravenoase sunt indicate dacă există depleție de volum și hipotensiune arterială. Hipotensiunea în absența epuizării volumului este tratată cu vasopresoare cum ar fi dopamina sau dobutamina. Gluconatul de calciu intravenos 10% poate fi utilizat pentru a trata absorbția inhibată de calciu cauzată de ciguatoxine. Tratamentul hipotensiunii ortostatice prelungite poate necesita înlocuirea sodiului și a fluidului, acetat de fludrocortizon și ciorapi de susținere a extremităților inferioare., Lidocaina sau mexiletina au fost utilizate pentru a trata aritmiile ventriculare. Opțiunile de tratament pentru simptome specifice includ ciproheptadina sau hidroxizina pentru prurit,acetaminofenul sau nifedipina pentru dureri de cap, 9 și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pentru durerile musculo-scheletice. Amitriptilina pare a fi eficientă în tratarea depresiei asociate cu otrăvirea cu ciguatera și poate fi, de asemenea, eficientă în tratarea altor simptome neuropsihiatrice, cum ar fi dysesthesias.,11,12 boala intoleranței la efort sistemic (cunoscută și sub denumirea de sindrom de oboseală cronică) asociată cu intoxicația cu ciguatera poate răspunde la tratamentul cu fluoxetină.13 doi pacienți cu neuropatie periferică dureroasă și disestezie la rece s-au ameliorat după tratamentul cu pregabalin.14 există dovezi limitate că colestiramina, o rășină schimbătoare de ioni, poate ameliora unele dintre simptomele otrăvirii cronice cu ciguatera prin legarea ciguatoxinelor în intestin.,S-a raportat că manitolul administrat intravenos (1 g/kg în decurs de 30 minute) reduce severitatea și durata simptomelor neurologice, în special dacă este administrat în primele 24 de ore de la intoxicație.16 un studiu dublu-orb, randomizat, controlat, nu a găsit nicio diferență semnificativă între manitolul intravenos și soluția salină intravenoasă.17 opinia clinică este împărțită cu privire la utilizarea manitolului în intoxicația cu ciguatera, dar mulți experți recomandă adesea utilizarea acestuia în faza acută.18 dacă este utilizat, trebuie administrat cu precauție și numai după asigurarea unei hidratări adecvate., Nu a fost stabilit un potențial mecanism de acțiune. Rapoarte recente de caz sugerează că gabapentin (Neurontin), un medicament folosit ocazional pentru a trata durerea neuropatică, poate fi util în ameliorarea simptomelor târziu în boală.19 tulburările la sistemele de recif și proliferarea ulterioară a dinoflagelatelor toxice reprezintă un impact important asupra incidenței otrăvirii cu ciguatera, deși există adesea un interval de timp de 6-24 luni., Sisteme de recif poate fi perturbat de dezastre naturale, cum ar fi uragane, tsunami, ploile torențiale, și cutremure, sau provocate de om activități, cum ar fi apă de explozii nucleare, de coastă proiecte de construcții, dragare, epave, sau de golf run-off. Există îngrijorări că otrăvirea cu ciguatera poate crește pe măsură ce mai multe recife de corali mor ca urmare a încălzirii globale, a scurgerii de nutrienți și a construcției.,

Turiștii din zonele endemice, în special în Caraibe și Indo-Pacific, ar trebui să fie avertizați cu privire la riscul de ciguatera intoxicații și ar trebui să evite sau să limiteze consumul de pește de recif, în special carnivore pește greutate de >6 lb.2,20,21 riscul otrăvirii peștilor ciguatera la populațiile locale din unele populații endemice din insulele Pacificului a fost estimat la 2% pe an. Peștii cu risc deosebit de ridicat, cum ar fi anghilele tropicale Moray sau barracuda, nu trebuie niciodată mâncați., Travelers ar trebui să fie amintit faptul că este important să se evite părți ale peștelui cunoscut pentru a conține cantități mari de toxine, cum ar fi capul, ficatul, intestinul, și roe, sau supa din aceste părți, și nu de a consuma mari pești de recif de cântărire >6 lb.orice pacient cu antecedente de intoxicație cu ciguatera ar trebui să evite supraexpirația cu deshidratarea și consumul de pește de recif, sosuri de pește, crustacee, băuturi alcoolice, cofeină, nuci și uleiuri de nuci timp de cel puțin 6 luni, deoarece acestea pot provoca simptome recurente., Unii experți recomandă, de asemenea, evitarea oricărui pește (sare și apă dulce), pui și carne de porc.într-o situație de supraviețuire, carnea de organe trebuie hrănită cu animale sensibile, cum ar fi câini, pisici sau manguste. Dacă animalele nu prezintă niciun semn de boală, atunci carnea peștilor este probabil sigură pentru consumul uman.