laceraciones de tercer y cuarto grado después del parto vaginal lesión del esfínter Anal

características clínicas e incidencia

uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes para un obstetra es la reparación primaria de una laceración perineal, ya sea espontánea o después de una episiotomía. Aunque la lesión del esfínter anal no es común, con una incidencia de 0,6-6,0%, es la más grave de las laceraciones perineales y por lo tanto es importante identificarla correctamente.,

si no se identifica, su paciente puede sufrir incontinencia flatal o fecal y tiene un mayor riesgo de infección. Aproximadamente el 85% de las mujeres que sufren lesiones del esfínter tienen defectos esfínterales persistentes y el 10-50% de las mujeres con lesiones del esfínter tienen quejas anorrectales.

el cuerpo perineal está formado por los músculos bulbocavernosos, los músculos perineales transversales y el esfínter anal externo (EAS) (ver Figura 1).

los desgarros de tercer grado involucran el esfínter anal externo y pueden clasificarse en 3a, 3b y 3C., Los desgarros de cuarto grado son desgarros de espesor completo a través del esfínter anal interno (IAS) y el epitelio anal.

3a: menos del 50% de espesor del EAS está rasgado.

3b: el grueso mayor del 50% del EAS se rasga.

3c: el esfínter interno también está roto.

factores de riesgo

Las mujeres nulíparas tienen un riesgo 7,2 veces mayor que las mujeres multiparas de lesión del esfínter anal. Una episiotomía de la línea media aumenta el riesgo de extensión de la episiotomía al esfínter anal., Se recomienda que si se indica una episiotomía en el momento del parto, se prefiera una episiotomía mediolateral sobre la episiotomía de la línea media.

independientemente de la paridad, las mujeres que se sometieron a partos vaginales operatorios, ya sea al vacío o con fórceps, tuvieron un riesgo 3-5 veces mayor de lesión del esfínter anal.

otros factores de riesgo para la lesión del esfínter anal son la administración de oxitocina, la anestesia epidural, el avance de la edad gestacional, el peso al nacer mayor de 4 kg, la posición posterior del occipucio en el parto, la distocia del hombro y el parto vaginal después de la cesárea (VBAC)., Sin embargo, siempre es posible sostener una laceración de tercer grado sin ninguno de los factores de riesgo mencionados anteriormente.

diagnóstico y diagnóstico diferencial

establecer el diagnóstico

incluso si siente que su paciente tiene una laceración de segundo grado, un examen rectal puede garantizar que no esté pasando por alto un desgarro de tercer o cuarto grado más extenso.

sugerimos fuertemente que cada paciente que sufre trauma perineal debe tener un examen rectal para evitar faltar los rasgones aislados tales como rasgones del «ojal» de la mucosa rectal que podrían posiblemente ser pasados por alto.,

al insertar un dedo índice en el recto y el pulgar en la vagina, podrá sentir mejor el tono del esfínter. La anestesia adecuada es una necesidad (epidural es ideal-considere el bloqueo pudendo si su paciente no tuvo una epidural). Se recomienda una configuración de quirófano con iluminación y posicionamiento adecuados para facilitar la reparación. Los asistentes y el riego son esenciales.

los mayores escollos en el manejo de una lesión del esfínter anal son la falta de reconocimiento y reparación de la lesión en el momento del parto y la reparación incorrecta de la anatomía del esfínter., Si no está seguro de la extensión de la laceración, consulte a un obstetra/ginecólogo experimentado. Recomendamos que solo un médico capacitado repare las laceraciones de 3º y 4º grado.

gestión

se recomienda utilizar una bandeja de laceración que incluya abrazaderas Allis y retractores de ángulo recto. Al elegir el material de sutura, se debe usar una sutura absorbible retardada para volver a aproximar el esfínter anal. Las suturas sintéticas estándar muestran una mayor necesidad de eliminación en el período posparto sobre la sutura estándar de absorción rápida.,

Los estudios no han mostrado ninguna diferencia en la reparación de extremo a extremo o superposición del esfínter anal. Recomendamos el uso de un antibiótico de amplio espectro en el momento de la reparación, como Unasyn.

reparación de 3er grado

un examen rectal puede mejorar la evaluación de la extensión de la lesión.

• Identificar la anatomía. La figura 2 es una caricatura que muestra la proximidad de los músculos del esfínter anal interno y externo

• el esfínter anal interno puede estar lesionado; por lo tanto, la reaximación de esta área debe ser el primer paso., Se puede utilizar una sutura absorbible retardada 3-0 (Vicryl o Monocryl). Coloque un dedo de su mano no dominante en el recto para elevar la pared rectal anterior (colocando el esfínter anal interno en el estiramiento). Esto ayuda en la colocación de las suturas de pliegue interrumpidas sobre el área lesionada y mejorará el tono de reposo del ano.

• los extremos del esfínter anal externo interrumpido deben identificarse y movilizarse mínimamente. La disección que se extiende hasta las 3 y las 9 en punto debe minimizarse para preservar la inervación del esfínter. Use abrazaderas Allis para agarrar los dos extremos., Se deben colocar aproximadamente cuatro suturas interrumpidas (y sostenidas con abrazaderas kelly sin atar) para unir el esfínter externo. Deben colocarse en los aspectos posterior, inferior, superior y anterior (PISA) del músculo tubular. Este método permite la visualización continua de los extremos del esfínter hasta que los cuadrantes del músculo se identifican e incorporan en la reparación.

• Ate las suturas del esfínter anal externo en este orden: posterior, inferior, superior y anterior para que las suturas no se obstruyan entre sí.,

• la reconstrucción del cuerpo perineal y de la pared vaginal posterior debe continuar como una reparación de episiotomía de segundo grado (ver Figura 3). (a) plegar los músculos perineales transversales; (b) plegar los músculos bulbospondiosus; y (c) cerrar los desgarros del tejido conectivo de la pared vaginal posterior.

reparación de 4º grado

• identificar la extensión de la lesión-irrigación y examen rectal facilita la visualización de la lesión.

• cerrar la mucosa rectal-si es posible nudos en el lado rectal del cierre es preferible., Se puede realizar un cierre continuo o interrumpido con una sutura absorbible retardada 4-0 (Vicryl o Monocryl).3. Los pasos restantes de la reparación son los mismos que la reparación de 3er grado.

complicaciones

los resultados a corto plazo que se esperan después de la reparación de una lesión del esfínter anal son dolor, infección y ruptura de la herida.

los resultados a largo plazo pueden incluir disfunción sexual (dispareunia, dolor vulvo-vaginal o estenosis vaginal), incontinencia flatal o fecal, fístula rectovaginal., Las mujeres que experimentaron una laceración de tercer o cuarto grado se quejaron de incontinencia fecal y flatal con más frecuencia que las mujeres que no sufrieron una laceración perineal.

Después de la reparación, el paciente debe ser alentado a usar un peri-botella o ducha de mano para limpiar el perineo. Mantenga una consistencia suave a media de las heces con el ablandador de heces (Miralax)., Siempre informe a su paciente sobre los signos y síntomas de infección

aunque la infección es rara después de una laceración perineal, en presencia de una infección de laceración de tercer o cuarto grado puede estar asociada con una morbilidad significativa. Además, si su paciente tuvo un parto vaginal operatorio o si había meconio presente, puede haber un mayor riesgo de infección.

el diagnóstico se basa generalmente en la presencia de una descarga purulenta junto con eritema e induración. El tratamiento incluye la eliminación de todas las suturas de la reparación., El desgarro debe ser irrigado por cantidades copiosas de líquido seguido de desbridamiento. El área entonces necesita ser inspeccionada para cualquier tejido necrótico que sugiera fascitis necrotizante. La atención de seguimiento adecuada debe incluir cambios de apósito dos veces al día, baños de asiento y antibióticos de amplio espectro.

pronóstico y desenlace

puede informar a su paciente que 60-80% de las mujeres están asintomáticas 12 meses después del parto., Aquellos que son sintomáticos generalmente experimentan incontinencia flatal o urgencia y, si surgen estos síntomas, deben buscar atención de su médico inmediatamente, ya que puede ser necesario derivar a un uroginecólogo para un estudio y tratamiento adicionales.

Cuál es la evidencia para el manejo específico y recomendaciones de tratamiento

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