al Treilea și al Patrulea Grad Răni de la Livrare Vaginala sfincterului Anal prejudiciu

caracteristici Clinice și incidența

Una dintre cele mai comune proceduri chirurgicale pentru un obstetrician este primar de reparare a unui rupturilor de perineu, fie spontan sau după epiziotomie. Deși sfincterului anal prejudiciu nu este comun, cu o incidență de 0,6%-6.0%, este cea mai severă de perineu răni și, astfel, important să se identifice în mod corect.,dacă nu este identificat, pacientul dumneavoastră poate suferi de incontinență abdominală sau fecală și prezintă un risc crescut de infecție. Aproximativ 85% dintre femeile care suferă leziuni ale sfincterului au defecte sfincterice persistente și 10-50% dintre femeile cu leziuni ale sfincterului au plângeri anorectale.corpul perineal este alcătuit din mușchii bulbocavernos, mușchii perineali transversali și sfincterul anal extern (EAS) (vezi Figura 1).lacrimile de gradul trei implică sfincterul anal extern și pot fi clasificate în continuare în 3a, 3b și 3C., Lacrimile de gradul al patrulea sunt lacrimi de grosime completă prin sfincterul anal intern (IAS) și epiteliul anal.

3a: grosimea EAS mai mică de 50% este ruptă.

3b: grosimea EAS mai mare de 50% este ruptă.3c: sfincterul intern este de asemenea rupt.

factorii de risc

femeile nulipare au un risc crescut de 7, 2 ori față de femeile multiparoase de leziuni ale sfincterului anal. O episiotomie mediană crește riscul de extindere a episiotomiei în sfincterul anal., Vă recomandăm dacă este indicată o episiotomie la momentul nașterii, este preferată o episiotomie mediolaterală față de episiotomia mediană.indiferent de paritate, femeile care au suferit livrări vaginale operative, indiferent dacă sunt vidate sau forceps, au prezentat un risc crescut de 3-5 ori pentru leziuni ale sfincterului anal.

Alți factori de risc pentru sfincterului anal prejudiciu sunt administrarea ocitocinei, anestezie epidurala, avansarea în vârsta gestațională, greutatea la naștere mai mare de 4 kg, occiput posterior poziția la livrare, distocie de umăr și de nasterea vaginala dupa cezariana (VBAC)., Cu toate acestea, este întotdeauna posibil să se susțină o lacerare de gradul al treilea fără niciunul dintre factorii de risc menționați anterior.

diagnostic și diagnostic diferențial

stabilirea diagnosticului

chiar dacă simțiți că pacientul dvs. are o lacerare de gradul doi, un examen rectal vă poate asigura că nu treceți cu vederea o lacrimă mai extinsă de gradul al treilea sau al patrulea.sugerăm cu tărie că fiecare pacient care suferă traume perineale ar trebui să facă un examen rectal pentru a evita lipsa lacrimilor izolate, cum ar fi lacrimile „butoniere” ale mucoasei rectale care ar putea fi trecute cu vederea.,prin introducerea unui deget arătător în rect și degetul mare în vagin, veți putea simți mai bine tonul sfincterului. Anestezia adecvată este o necesitate (epidurala este ideală-luați în considerare blocul pudendal dacă pacientul dvs. nu a avut o epidurală). Pentru a facilita reparația, se recomandă setarea unei săli de operație cu iluminare și poziționare adecvate. Asistenții și irigarea sunt esențiale.cele mai mari capcane în gestionarea unei leziuni a sfincterului anal sunt nerecunoașterea și repararea leziunii la momentul livrării și repararea incorectă a anatomiei sfincterului., Dacă nu sunteți deloc sigur de amploarea lacerației, consultați un obstetrician/ginecolog cu experiență. Recomandăm ca doar un clinician instruit să repare lacerațiile de gradul 3 și 4.

Management

se recomandă utilizarea unei tăvi de lacerare care să includă clemele Allis și retractoarele cu unghi drept. În alegerea materialului de sutură, trebuie utilizată o sutură absorbabilă întârziată pentru a reaproxima sfincterul anal. Suturile sintetice standard arată o nevoie crescută de îndepărtare în perioada postpartum față de sutura standard cu absorbție rapidă.,studiile nu au arătat nicio diferență în repararea end-to-end sau suprapusă a sfincterului anal. Vă recomandăm utilizarea unui antibiotic cu spectru larg în momentul reparației, cum ar fi unasyn.

repararea gradului 3

un examen rectal poate îmbunătăți evaluarea gradului de vătămare.identificarea anatomiei. Figura 2 este un desen animat care arată proximitatea mușchilor sfincterului anal intern și extern

sfincterul anal intern poate fi rănit; prin urmare, reaproximarea acestei zone trebuie să fie primul pas., Se poate utiliza o sutură absorbabilă întârziată cu 3-0 (Vicryl sau Monocryl). Puneți un deget al mâinii nedominante în rect pentru a ridica peretele rectal anterior (plasarea sfincterului anal intern pe întindere). Acest lucru ajută la plasarea suturilor plicate întrerupte pe zona rănită și va îmbunătăți tonul de odihnă al anusului.capetele sfincterului anal extern perturbat trebuie identificate și mobilizate minim. Disecția care se extinde până la ora 3 și 9 trebuie minimizată pentru a păstra inervația sfincterului. Folosiți clemele Allis pentru a prinde cele două capete., Aproximativ patru suturi întrerupte trebuie plasate (și ținute cu cleme kelly fără legare) pentru a reuni sfincterul extern. Acestea trebuie plasate la aspectele posterioare, inferioare, superioare și anterioare (PISA) ale mușchiului tubular. Această metodă permite vizualizarea continuă a sfincterului se termină până când cadranele musculare sunt identificate și încorporate în repararea.legați suturile sfincterului anal extern în această ordine: posterior, inferior, superior și anterior, astfel încât suturile să nu se obstrucționeze reciproc.,corpul perineal și reconstrucția peretelui vaginal posterior ar trebui să continue ca o reparație a episiotomiei de gradul doi (vezi Figura 3). (a) plicați mușchii perineali transversali; (b) plicați mușchii bulbospondiosus; și (c) închideți lacrimile țesutului conjunctiv posterior al peretelui vaginal.

repararea gradului 4

• identificați amploarea leziunii-irigarea și examenul rectal facilitează vizualizarea leziunii.închideți mucoasa rectală – dacă este posibil, nodurile de pe partea rectală a închiderii sunt preferabile., O închidere continuă sau întreruptă poate fi efectuată cu sutură absorbabilă întârziată 4-0 (Vicryl sau Monocryl).3. Pașii rămași de reparație sunt aceiași cu reparația de gradul 3.

complicații

rezultatele pe termen scurt care trebuie așteptate după repararea unei leziuni a sfincterului anal sunt durerea, infecția și distrugerea plăgii.rezultatele pe termen lung pot include disfuncții sexuale (dispareunie, durere vulvo-vaginală sau stenoză vaginală), incontinență flatală sau fecală, fistula rectovaginală., Femeile care au suferit o lacerare de gradul al treilea sau al patrulea s-au plâns de incontinență fecală și flatală mai des decât femeile care nu au suferit o lacerare perineală.după reparație, pacientul trebuie încurajat să utilizeze o peri-sticlă sau un duș de mână pentru a curăța perineul. Mențineți consistența moale până la medie a scaunului cu balsam de scaun (Miralax)., Informați întotdeauna pacientul despre semnele și simptomele infecției

deși infecția este rară după o lacerare perineală, în prezența unei infecții de lacerare de gradul al treilea sau al patrulea poate fi asociată cu o morbiditate semnificativă. De asemenea, dacă pacientul dumneavoastră a avut o livrare vaginală operativă sau dacă a fost prezent meconiu, poate exista un risc crescut de infecție.diagnosticul se bazează, în general, pe prezența unei descărcări purulente împreună cu eritemul și indurația. Tratamentul include îndepărtarea tuturor suturilor de la reparație., Lacrima trebuie irigată cu cantități mari de lichid, urmată de debridare. Zona trebuie apoi inspectată pentru orice țesut necrotic care sugerează fasciita necrotizantă. Îngrijirea adecvată de urmărire trebuie să includă modificări de pansament de două ori pe zi, băi de șezut și antibiotice cu spectru larg.puteți informa pacientul că 60-80% dintre femei sunt asimptomatice la 12 luni după naștere., Cei care sunt simptomatice, de obicei, experiența flatal incontinență sau de urgență și dacă aceste simptome apar, de a căuta îngrijire de la medicul lor imediat, ca trimitere la un urogynecologist pot fi necesare pentru continuarea lucrărilor-până și tratament.

care sunt dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament

Cunningham, FG. „Williams Obstetrics”. 2010. Handa, VL, Danielsen, BH, Gilbert, WM. „Lacerații ale sfincterului anal Obstetric”. Obstet Gynecol. vol. 98. 2001. p. 225-30. Mackrodt, c, Gordon, B ,Fern, E. ” studiul nașterii Ipswich: 2., O comparație randomizată a poliglactinei 910 cu catgutul cromic pentru repararea perineală postpartum”. Br J Obstetret Gynaecol. vol. 105. 1998. P.441

Greenberg, JA, Lieberman, E, Cohen, AP, Ecker, JL. „Randomized comparation of chromic versus fast-absorbing polyglactin 910 for postpartum perineal repair”. Obstetrică Ginecologie. vol. 103. 2004. PP. 1308

Kettle, C, Dowswell, T, Ismail, K. „Materiale de sutură absorbabile pentru repararea primară a episiotomiei lacrimi de gradul doi”. Baza de date Cochrane. 2010. p. CD000006

Nager, CW, Helliwell, JP., „Episiotomia crește lungimea lacerației perineale la femeile primipare”. Am J Obstetret Gynecol. vol. 185. 2001. p.444

Landy, HJ. „Caracteristici asociate cu lacerații severe perineale și cervicale în timpul nașterii vaginale”. Obstetrică Ginecologie. vol. 117. 2011. punctele 627-35.

Richter, A, Brumfield, CG, Cliver, SP, Burgio, KL, Neely, CL. „Factorii de risc asociați cu ruperea sfincterului anal: o comparație a pacienților primipari, a nașterii vaginale după nașterea cezariană și a pacienților cu naștere vaginală anterioară”. Am J Obstetret Gynecol. vol. 187. 2002. p.1194-8.,

Williams, MK, Chames, MC. „Factori de risc pentru defalcarea reparației lacerației perineale după nașterea vaginală”. Am J Obstetret Gynecol. vol. 195. 2006. punctele 755-9.

Bine, P, Burgio, K, Borello-Franța, D. „Predarea și practicarea de muschi pelvieni exerciții în primipare femei în timpul sarcinii și în perioada postpartum”. Am J Obstetret Gynecol. vol. 197. 2007. punctele 107-e5.

„Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Managementul lacrimilor perineale de gradul trei și patru după nașterea vaginală; ghidul RCOG nr. 29”. Londra RCOG Press. 2007.