Lacerazioni di terzo e quarto grado dopo parto vaginale Lesione dello sfintere anale

Caratteristiche cliniche e incidenza

Una delle procedure chirurgiche più comuni per un ostetrico è la riparazione primaria di una lacerazione perineale, spontanea o dopo episiotomia. Sebbene la lesione dello sfintere anale non sia comune, con un’incidenza dello 0,6% -6,0%, è la più grave delle lacerazioni perineali e quindi importante da identificare correttamente.,

Se non identificato il paziente può soffrire di incontinenza piatta o fecale ed è ad aumentato rischio di infezione. Circa l ‘ 85% delle donne che sostengono lesioni dello sfintere hanno difetti sfintere persistenti e il 10-50% delle donne con lesioni dello sfintere hanno disturbi anorettali.

Il corpo perineale è costituito dai muscoli bulbocavernoso, dai muscoli perineali trasversali e dallo sfintere anale esterno (EAS) (Vedi Figura 1).

Le lacrime di terzo grado coinvolgono lo sfintere anale esterno e possono essere ulteriormente classificate in 3a, 3b e 3c., Le lacrime di quarto grado sono lacrime a tutto spessore attraverso lo sfintere anale interno (IAS) e l’epitelio anale.

3a: meno di 50% di spessore del EAS è strappato.

3b: maggiore del 50% di spessore del EAS è strappato.

3c: anche lo sfintere interno è strappato.

Fattori di rischio

Le donne nullipare hanno un rischio aumentato di 7,2 volte rispetto alle donne multipare per lesioni dello sfintere anale. Un’episiotomia della linea mediana aumenta il rischio di estensione dell’episiotomia nello sfintere anale., Raccomandiamo se un’episiotomia è indicata al momento del parto, un’episiotomia mediolaterale è preferita rispetto all’episiotomia della linea mediana.

Indipendentemente dalla parità, le donne sottoposte a consegne vaginali operative, sia sottovuoto che forcipe, avevano un rischio aumentato di 3-5 volte per lesioni dello sfintere anale.

Altri fattori di rischio per la lesione dello sfintere anale sono la somministrazione di ossitocina, l’anestesia epidurale, l’avanzare dell’età gestazionale, il peso alla nascita superiore a 4 kg, la posizione posteriore dell’occipite alla consegna, la distocia della spalla e la nascita vaginale dopo taglio cesareo (VBAC)., Tuttavia, è sempre possibile sostenere una lacerazione di terzo grado senza nessuno dei fattori di rischio precedentemente menzionati.

Diagnosi e diagnosi differenziale

Stabilire la diagnosi

Anche se senti che il tuo paziente ha una lacerazione di secondo grado, un esame rettale può assicurarti di non trascurare una lacrima di terzo o quarto grado più estesa.

Si consiglia vivamente che ogni paziente che soffre di trauma perineale dovrebbe avere un esame rettale per evitare di perdere lacrime isolate come “asola” lacrime della mucosa rettale che potrebbe eventualmente essere trascurato.,

Inserendo un dito indice nel retto e il pollice nella vagina sarai meglio in grado di sentire il tono dello sfintere. Un’anestesia adeguata è una necessità (l’epidurale è l’ideale-considera il blocco pudendo se il tuo paziente non ha avuto un’epidurale). Per facilitare la riparazione, si consiglia l’impostazione di una sala operatoria con illuminazione e posizionamento adeguati. Assistenti e irrigazione sono essenziali.

Le più grandi insidie nella gestione di una lesione dello sfintere anale sono il mancato riconoscimento e la riparazione della lesione al momento della consegna e la riparazione errata dell’anatomia dello sfintere., Se non sei affatto sicuro dell’entità della lacerazione, consulta un ostetrico/ginecologo esperto. Raccomandiamo che solo un medico esperto ripari lacerazioni di 3 ° e 4 ° grado.

Gestione

Si consiglia di utilizzare un vassoio di lacerazione con morsetti Allis e divaricatori ad angolo retto. Nella scelta del materiale di sutura, una sutura assorbibile ritardata dovrebbe essere usata per riapprossimare lo sfintere anale. Le suture sintetiche standard mostrano una maggiore necessità di rimozione nel periodo postpartum rispetto alla sutura standard ad assorbimento rapido.,

Gli studi non hanno mostrato alcuna differenza nella riparazione end-to-end o sovrapposizione dello sfintere anale. Raccomandiamo l’uso di un antibiotico ad ampio spettro al momento della riparazione come Unasyn.

riparazione di 3 ° grado

Un esame rettale può migliorare la valutazione dell’entità della lesione.

• Identificare l’anatomia. La figura 2 è un cartone animato che mostra la vicinanza dei muscoli dello sfintere anale interno ed esterno

• Lo sfintere anale interno può essere ferito; pertanto, la riapprossimazione di quest’area deve essere il primo passo., Può essere utilizzata una sutura riassorbibile ritardata 3-0 (Vicryl o Monocryl). Posizionare un dito della mano non dominante nel retto per elevare la parete rettale anteriore (posizionando lo sfintere anale interno sul tratto). Questo aiuta nel posizionamento delle suture plicanti interrotte sulla zona lesa e migliorerà il tono di riposo dell’ano.

• Le estremità dello sfintere anale esterno interrotto devono essere identificate e minimamente mobilizzate. La dissezione che si estende alle 3 e alle 9 dovrebbe essere ridotta al minimo per preservare l’innervazione allo sfintere. Utilizzare Allis morsetti per afferrare le due estremità., Circa quattro suture interrotte dovrebbero essere posizionate (e tenute con morsetti kelly senza legare) per riunire lo sfintere esterno. Dovrebbero essere posizionati sugli aspetti posteriori, inferiori, superiori e anteriori (PISA) del muscolo tubulare. Questo metodo consente la visualizzazione continua delle estremità dello sfintere fino a quando i quadranti del muscolo non vengono identificati e incorporati nella riparazione.

• Legare le suture dello sfintere anale esterno in questo ordine: posteriore, inferiore, superiore e anteriore in modo che le suture non si ostruiscano a vicenda.,

• La ricostruzione del corpo perineale e della parete vaginale posteriore deve continuare come una riparazione di episiotomia di secondo grado (vedere Figura 3). (a) plicare i muscoli perineali trasversali; (b) plicare i muscoli bulbospondiosus; e (c) chiudere le lacrime del tessuto connettivo della parete vaginale posteriore.

riparazione di 4 ° grado

• Identificare l’entità della lesione – l’irrigazione e l’esame rettale facilitano la visualizzazione della lesione.

• Chiudere la mucosa rettale – Se possibili nodi sul lato rettale della chiusura è preferibile., Una chiusura continua o interrotta può essere eseguita con sutura riassorbibile ritardata 4-0 (Vicryl o Monocryl).3. I restanti passaggi di riparazione sono gli stessi della riparazione di 3 ° grado.

Complicazioni

I risultati a breve termine da aspettarsi dopo la riparazione di una lesione dello sfintere anale sono dolore, infezione e rottura della ferita.

I risultati a lungo termine possono includere disfunzione sessuale (dispareunia, dolore vulvo-vaginale o stenosi vaginale), incontinenza piatta o fecale, fistola rettovaginale., Le donne che hanno sperimentato una lacerazione di terzo o quarto grado si sono lamentate di incontinenza fecale e piatta più spesso delle donne che non hanno subito una lacerazione perineale.

Dopo la riparazione, il paziente deve essere incoraggiato a utilizzare una peri-bottiglia o doccia a mano per pulire il perineo. Mantenere la consistenza morbida e media delle feci con l’ammorbidente delle feci (Miralax)., Informare sempre il paziente sui segni e sintomi dell’infezione

Sebbene l’infezione sia rara dopo una lacerazione perineale, in presenza di una lacerazione di terzo o quarto grado l’infezione può essere associata a una morbilità significativa. Inoltre, se il paziente ha avuto un parto vaginale operativo o se il meconio era presente ci può essere un aumentato rischio di infezione.

La diagnosi si basa generalmente sulla presenza di una secrezione purulenta insieme a eritema e indurimento. Il trattamento include la rimozione di tutte le suture dalla riparazione., Lo strappo deve essere irrigato da abbondanti quantità di liquido seguito da debridement. L’area quindi deve essere ispezionata per qualsiasi tessuto necrotico che suggerisca fascite necrotizzante. Una corretta assistenza di follow-up dovrebbe includere due volte al giorno cambi di medicazione, bagni sitz e antibiotici ad ampio spettro.

Prognosi ed esito

È possibile informare il paziente che il 60-80% delle donne è asintomatico 12 mesi dopo il parto., Quelli che sono sintomatici di solito sperimentano incontinenza piatta o urgenza e se questi sintomi si presentano, per cercare immediatamente assistenza dal proprio medico, come riferimento a un uroginecologo può essere necessario per ulteriori work-up e trattamento.

Quali sono le prove per specifiche raccomandazioni di gestione e trattamento

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