message Urgent: les Patients présentant des plaintes liées aux dents se présentent de plus en plus aux centres de soins d’urgence. La gestion de ces cas peut être un défi parce que les médecins reçoivent souvent une formation limitée dans ce domaine.

KATHERINE HURST MSC, MD, et RICHARD E. WALTON DMD, MS
Les plaintes liées aux dents ou aux dents sont courantes chez les patients vus dans les centres de soins urgents en raison de la disponibilité limitée des services dentaires le soir et la fin de semaine., De plus en plus de patients demandent également un traitement dentaire d’urgence dans des hôpitaux ou des établissements similaires à mesure que la population américaine continue de vieillir et que le nombre de personnes non assurées (ou sous-assurées) augmente.1

par conséquent, les fournisseurs de soins D’urgence doivent avoir une certaine connaissance pratique de la gestion des urgences dentaires courantes, mais ils peuvent ne pas le faire parce que les médecins reçoivent généralement une formation limitée sur ces problèmes., Pour relever le défi du diagnostic et de la gestion des problèmes dentaires susceptibles d’être observés en milieu de soins urgents, les fournisseurs doivent comprendre le processus de la maladie, connaître la présentation et le diagnostic et être en mesure de concevoir un protocole de traitement pour gérer la blessure d’un patient, soulager sa douleur et prévenir la propagation de l’infection.

problèmes oraux souvent causés par des lésions des tissus durs et mous, de la douleur ou une infection.,2 La plupart des urgences dentaires sont localisées, mais certaines peuvent se propager à des espaces fasciaux (cellulite), nécessitant éventuellement une hospitalisation et un traitement systémique plus étendu et coûteux.2

Les infections dentaires graves ont tendance à survenir chez les personnes appartenant à des groupes socioéconomiques inférieurs qui ont un accès limité aux soins dentaires. Par conséquent, ils sont plus fréquemment observés dans un contexte d’urgence ou de soins urgents que dans la pratique dentaire moyenne., Ces présentations peuvent également être plus compliquées parce que les patients ayant des urgences dentaires ont souvent d’autres problèmes médicaux liés à des maladies dentaires et systémiques existantes ou à des dépendances chimiques, ou ils souffrent d’une mauvaise nutrition.

bien que les procédures dentaires complètes ne soient pas dans le champ d’application de la plupart des fournisseurs de soins d’urgence, des thérapies sont disponibles à la clinique pour soulager les patients d’une douleur aiguë et réduire au minimum les effets indésirables liés à l’infection et aux blessures dentaires. L’article décrit brièvement les urgences dentaires courantes et moins courantes et traitables., Des informations générales sur la pathose, les résultats cliniques, les procédures de diagnostic de base et un plan de traitement pour chaque diagnostic sont inclus. Sont également décrites des conditions qui peuvent être interprétées comme une urgence par le patient, mais qui ne nécessitent pas de traitement immédiat. Une autre considération est les conditions non dentaires qui peuvent imiter les maux de dents en raison de l’aiguillage d’autres structures. Dans cette catégorie sont la sinusite, la dysfonction temporomandibulaire, (muscles de la douleur de mastication), les lésions herpétiques, la margarine ou les maux de tête en grappe, et les neuralgies., Ces conditions doivent être différenciées des problèmes odontogènes et traitées (ou non traitées) en conséquence.

Pathoses pulpaires et Périapicales
Les causes les plus fréquentes de visites d’urgence pour les entreprises dentaires sont les pathoses pulpaires et périapicales.3 ces présentations représentent la progression de la maladie de la couronne de la dent à la pulpe (si non traitée), puis éventuellement au périapex, qui est l’os médullaire dans la région de la pointe de la racine., Étant donné que la racine est entourée d’os alvéolaire, la maladie dans cette région peut impliquer les tissus mous sus-jacents (Figure 1).

Les lésions de la pulpe ont de nombreuses étiologies, mais l’initiateur le plus commun de la maladie de la pulpe est la carie dentaire, communément appelée « cavité. »La carie est une maladie des tissus durs qui implique une invasion bactérienne à partir de plaques de surface (masses bactériennes). Les bactéries, en combinaison avec un glucide et envahissent l’émail, puis la dentine., Si le processus de carie n’est pas corrigé par le dentiste avec l’enlèvement et la restauration, les bactéries continueront à déminéraliser la structure dentaire et finiront par atteindre les tissus vitaux de la pulpe (Figure 2). Les Caries confinées aux tissus durs entraînent la pulpite réversible, qui est une réponse immunitaire localisée dans la pulpe. Ce processus inflammatoire est généralement asymptomatique, mais peut provoquer une douleur vive et brève, en particulier en réponse au froid. Cette condition n’est pas une pathose significative ou une urgence et ne nécessite pas de traitement immédiat.,

la plupart des visites aux urgences ou aux soins d’urgence pour des problèmes dentaires sont pour une pulpite irréversible ou un abcès apical mignon.

pulpite irréversible
Pathose.
lorsque les caries dentaires, avec les bactéries qui les accompagnent, envahissent la pulpe, il en résulte une minuscule zone localisée de nécrose de liquéfaction (microabscess), confinée à la pulpe coronale, et la colonisation des bactéries. D’autres blessures, telles que des restaurations étendues ou des fractures, peuvent également causer de graves lésions de la pulpe ou une pulpite irréversible (Figure 2)., Par définition, cette condition ne peut pas se résoudre par elle-même; un traitement de canal radiculaire ou une extraction est nécessaire. Si ni l’un ni l’autre n’est effectué, le microabscess progressera, rapidement ou lentement, pour impliquer la pulpe entière. Encore une fois, l’inflammation résultante est principalement une réponse immunitaire aux sous-produits bactériens et aux enzymes leucocytaires et aux médiateurs chimiques. Il n’est pas d’une véritable infection.

présentation clinique et diagnostic. La pulpite irréversible est généralement asymptomatique, bien qu’elle puisse être extrêmement douloureuse., Pour des raisons inconnues, parfois l’inflammation devient très active, produisant un excès de transsudats liquides et d’exsudats et de médiateurs. Parce que l’espace de la pulpe est non conforme (ne peut pas gonfler), les pressions du fluide augmentent et stimulent les fibres C. La pulpe est richement innervée avec des nerfs sensoriels avec une abondance de récepteurs. La douleur a tendance à être exagérée par les stimuli thermiques et est souvent référée et mal localisée; c’est-à-dire que le patient ne peut pas identifier la dent incriminée. Une douleur importante en mordant ou en appuyant sur la dent ou les tissus sus-jacents est peu probable., L’examen intra-oral permet généralement (mais pas toujours) d’identifier le problème et le délinquant, c’est-à-dire une dent avec une carie profonde ou avec une restauration ou une fracture importante.

plan de Traitement. Le traitement préféré est soit l’élimination immédiate de la pulpe enflammée par un traitement de canal radiculaire et la préparation de la dent pour la restauration, soit l’extraction, si la dent ne peut pas être sauvée. Dans un contexte de soins urgents, il peut ne pas être possible de mettre en œuvre l’une ou l’autre de ces options de traitement., Par conséquent, les meilleures mesures temporaires sont l’anesthésie locale et les analgésiques pour maintenir le patient jusqu’à ce qu’il puisse consulter un dentiste.

le contrôle de la Douleur. L’agent anesthésique préféré est l’articaïne, qui pénètre le mieux dans les os. L’Infiltration du maxillaire sur l’apex de la dent fournira 1 à 2 heures de soulagement, suffisamment de temps pour que les analgésiques oraux prennent effet et soulagent la douleur. (Exonération totale est peu probable.) L’Infiltration sur la mandibule est moins réussie, mais donnera un certain soulagement. Sur la mandibule, l’injection préférée est un bloc alvéolaire inférieur., Des tutoriels vidéo sur le bloc nerveux alvéolaire inférieur (IANB) sont disponibles sur http://www.youtube.com/watch?v=sZgLtbNe6ek Et http://www.youtube.com/watch?v=Yhu4ROEP4ZA.

la meilleure approche analgésique est une combinaison de narcotiques (oxycodone ou hydrocodone) avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou de l’acétaminophène. Les antibiotiques ne présentent aucun avantage et sont contre-indiqués, car la pulpite irréversible n’est pas une infection et n’a pas d’effets systémiques.4 L’hospitalisation n’est pas nécessaire, et bien que la condition puisse être très douloureuse, elle n’est pas grave. Suivi., Demandez au patient de consulter un dentiste pour des soins définitifs, qui seront soit un traitement de canal radiculaire ou une extraction.

abcès apical aigu
Pathose. Dans cette situation, à la suite d’une nécrose complète de la pulpe, l’inflammation atteint l’os alvéolaire à la pointe de la racine et un abcès se développe souvent dans l’OS. L’abcès peut être confiné à l’os non conforme (très douloureux), ou se propager aux tissus mous sur les côtés latéraux (faciaux) ou linguaux (médiaux), avec gonflement résultant (moins douloureux)., Rarement, l’abcès peut se déplacer dans les espaces fasciaux, ce qui est potentiellement plus grave et, dans de rares cas, potentiellement mortel.

l’abcès apical aigu (AAA) a rarement une manifestation systémique. Un AAA localisé, avec ou sans gonflement, n’entraîne pas d’élévation de la température, de malaise, de modification du pouls ou de changements de pression artérielle, car il a été efficacement localisé par les défenses de l’organisme.5 la cellulite ne produit généralement pas de complications systémiques majeures., L’enflure et la distorsion du visage et/ou du cou peuvent être diffuses et étendues, mais une température élevée ou un malaise peuvent ne pas se produire. Aucun rapport n’existe de septicémie ou d’autres conséquences de la cellulite sur d’autres systèmes.

présentation clinique et diagnostic. Comme indiqué précédemment, si un abcès est confiné à l’OS, il n’y aura pas de gonflement. La douleur a tendance à être intense et localisée à la dent incriminée, qui est très sensible aux morsures et à la pression., L’inconfort est le résultat de l’accumulation de liquide et de la pression liée à l’abcès en soi et à cause des médiateurs inflammatoires stimulant les récepteurs.

un gonflement est souvent présent mais se limite généralement à la muqueuse sus-jacente, soit buccale (couramment) ou linguale (occasionnelle) (Figure 3). Un gonflement localisé s’accompagne souvent d’un œdème facial perceptible de manière extraorale. Encore une fois, le gonflement localisé n’a pas de manifestations systémiques ou de complications car il a été efficacement contrôlé par les défenses de l’organisme., Après un certain temps, il peut évoluer en cellulite (rarement) ou régresser spontanément s’il n’est pas traité avec drainage et/ou débridement. Après régression, le gonflement finira par réapparaître parce que la cause sous – jacente – la pulpe nécrotique-n’a pas été enlevée. Le patient signalera que le  » gonflement va et vient. »

la cellulite est rare, mais peut survenir, en particulier chez les personnes compromises. Il s’agit d’un gonflement se propageant rapidement et se déformant au niveau du visage, ce qui suggère (bien que non démontré) que les bactéries ne sont plus confinées à l’abcès et ont envahi les tissus régionaux (Figure 4)., La cellulite peut entraîner des signes systémiques tels qu’une température élevée, une lymphadénopathie et un malaise. Les Patients atteints de la maladie seront naturellement en détresse.
cellulite conduit rarement à des événements systémiques dangereux. Si la septicémie se produit (il n’y a pas de cas signalés et bien documentés), elle est très rare. Le danger majeur est la fermeture des voies respiratoires par gonflement des espaces pharyngés ou dans les espaces sublinguaux (angine de Ludwig). La source est les molaires mandibulaires., Les Patients qui connaissent de tels événements de fermeture des voies respiratoires auront un gonflement sévère dans le bas du visage et peuvent signaler des difficultés à respirer ou à avaler. L’examen Oral montrera probablement une chute du palais mou, un déplacement de la luette et peut-être un trismus (« lockjaw”). La fermeture des voies respiratoires nécessite un traitement immédiat et agressif, généralement une hospitalisation pour établir une voie aérienne (intubation ou trachéotomie) et l’administration intraveineuse d’antibiotiques.

le plan de Traitement., Pour la résolution, deux modalités sont essentielles: 1) l’élimination (débridement) du tissu nécrotique et des bactéries de l’espace pulpaire; et 2) le drainage de l’abcès. Sans les deux, l’abcès se résoudra mal, ou pas du tout. L’élimination de la source du problème peut être réalisée en initiant un traitement de canal radiculaire ou en extrayant la dent. Le débridement de l’espace pulpaire n’est généralement pas une option dans un cadre de soins urgents, à moins qu’il ne soit géré par un dentiste doté d’instruments appropriés. Cependant, lorsqu’il est indiqué, le drainage seul aidera à soulager les symptômes et entraînera une certaine résolution., Le Drainage est mis en œuvre par incision intra-orale ou extra-orale. L’incision intra-orale d’un gonflement peut être réalisée par un dentiste ou un médecin avec le patient sous anesthésie locale. L’hospitalisation est souvent envisagée pour les patients atteints de cellulite qui présentent des signes et des symptômes systémiques.6 la prise en charge de tels cas nécessite un traitement plus agressif, généralement sous les soins d’un chirurgien buccal.

le contrôle de la Douleur. Ceci est principalement accompli avec une anesthésie locale, et si cela est pratique, par incision pour le drainage pour soulager la pression, complétée par des analgésiques., L’anesthésie locale et l’analgésie orale sont les mêmes que pour la pulpite irréversible.

lutte antimicrobienne. Les antibiotiques ont une application très limitée, selon que l’abcès est localisé ou implique une cellulite. Les études cliniques7, 8 et les directives d’organisation spécialisée suggèrent que les antibiotiques ne sont pas utiles et ne sont pas indiqués pour l’abcès localisé. Bien qu’il n’y ait pas de données comme bénéfice, un antibiotique est recommandé pour la cellulite.9 les organismes pathogènes responsables de la propagation rapide à travers les tissus mous sont les plus susceptibles d’être des streptocoques anaérobies à gram négatif., Empiriquement, l’antibiotique préféré est la pénicilline potassique-les patients allergiques, la clindamycine, 300 mg qid est le prochain choix.

9
le Suivi. Le patient doit être informé de demander des soins dentaires dès que possible. Un traitement de canal radiculaire est nécessaire si la dent doit être sauvée, sinon, une extraction est nécessaire.

Péricoronite
Pathose. La péricoronite est un abcès localisé associé à une dent partiellement éclatée; presque toutes les occurrences impliquent des troisièmes molaires mandibulaires (dents de sagesse) qui ont un espace insuffisant pour une éruption complète., Un reste de tissu gingival (opercule) recouvre partiellement la surface de la dent et devient traumatisé par les molaires maxillaires pendant la mastication ou la fermeture. La plaque bactérienne et d’autres débris envahissent cet espace et causent d’autres blessures.10

présentation clinique et diagnostic. La péricoronite est un gonflement douloureux, localisé, en colère et fluctuant entourant la troisième molaire (Figure 6). L’œdème de la joue adjacente se produit souvent. (Remarque: En Raison de la région de l’enflure et de la douleur extra-orales, cette condition est souvent confondue avec la parotidite)., Le patient peut présenter un trismus et une lymphadénopathie des ganglions sous-maxillaires et cervicaux. Appuyer sur les tissus enflés produit souvent de la purulence sous le lambeau. Les signes systémiques, tels que la température élevée ou le malaise, sont rarement présents. Rarement avec cette condition progressent vers des manifestations plus graves telles que l’abcès péritonsillaire ou la cellulite.

Traitement. Dans un cadre de soins urgents, au minimum, après infiltration avec un anesthésique local, l’espace sous le volet doit être irrigué avec une solution saline normale pour réduire la plaque et les débris., Le patient doit être informé de rincer à l’eau salée chaude (1 c. À thé dans une tasse d’eau aussi chaude que possible tolérée).

le contrôle de la Douleur. Des anesthésiques locaux et des analgésiques en vente libre (OTC) doivent être administrés.
antimicrobiens. Les antibiotiques ne sont pas indiqués sauf s’il existe des signes systémiques significatifs et/ou une cellulite. Si c’est le cas, la pénicilline serait le médicament de choix, comme précédemment recommandé pour la cellulite.

le Suivi. Le seul traitement définitif est l’extraction, qui doit être effectuée dès que possible pour le patient et le dentiste., Si la dent incriminée n’est pas enlevée, l’abcès continuera à se former à plusieurs reprises.

gingivite ulcéreuse nécrosante aiguë
Les Patients se présentent occasionnellement aux services d’urgence avec diverses maladies parodontales.11 la plus dramatique d’entre elles est la gingivite ulcéreuse nécrosante aiguë (ANUG). La plupart des problèmes parodontaux d’urgence peuvent être gérés comme décrit ci-dessous pour ANUG, c’est-à-dire avec débridement et lavage.

Pathose., Pendant la Première Guerre mondiale, ANUG était connu sous le nom de « trenchmouth” parce qu’il était courant chez les soldats qui passaient de longues périodes stressantes dans les tranchées du champ de bataille et avaient souvent une mauvaise nutrition et aucune hygiène buccale. ANUG résulte d’une réponse altérée de l’hôte. Les facteurs responsables peuvent inclure un sommeil inadéquat, une mauvaise nutrition, le tabagisme, le SIDA et le stress psychologique. L’étiologie dominante est une mauvaise hygiène buccale, entraînant une accumulation de plaque grossière. Les spirochètes et autres bactéries abondent dans le tissu gingival nécrotique.12

présentation clinique et diagnostic., La découverte la plus évidente et immédiate est une forte, malodor fétide, qui peut être détectable de l’autre côté de la pièce. Les résultats intra-oraux sont facilement apparents et comprennent une inflammation gingivale, avec des tissus gonflés rouge betterave sur les marges des dents et un slough gris pseudomembraneux de la gencive, en particulier des papilles interdentaires (Figure 7). Un patient atteint D’ANUG rapportera un rayonnement constant, rongeant la douleur avec un goût nauséabond. Complications systémiques sont rares.

le Traitement., Les signes systémiques, tels qu’une température élevée, un malaise et une lymphadénopathie, doivent être évalués. Bien que L’ANUG soit désagréable, ces patients n’ont pas nécessairement besoin d’un traitement immédiat dans un cadre de soins urgents. Le traitement peut être retardé jusqu’à ce qu’un patient puisse voir un dentiste, de préférence dès que cela lui convient. Si la décision est prise d’effectuer un traitement, un anesthésique topique peut être appliqué sur les tissus enflammés. Après plusieurs minutes, frottez doucement la pseudomembrane grise et retirez-la avec des cotons-tiges ou des granulés humidifiés pour réduire les irritants et la charge microbienne. L’hémorragie sera abondante., Utiliser chaque palette dans une zone limitée, puis le jeter. Puis rincer à l’eau tiède ou une solution saline.

demandez au patient d’éviter l’alcool et le tabac et de rincer avec 3% de peroxyde d’hydrogène toutes les 2 heures. Le repos est nécessaire. Le brossage peut être fait doucement avec une brosse ultrasoft et aussi la soie dentaire, si ce n’est pas trop douloureux. Le patient doit être informé que les tissus saigneront facilement.

médicaments contre la Douleur. Les analgésiques classiques en vente libre, généralement les AINS ou l’acétaminophène, sont appropriés pour la gestion de la douleur. Les stupéfiants ne sont généralement pas nécessaires. Antimicrobiens., Les antibiotiques ne présentent aucun avantage pour L’ANUG, à moins que les signes et symptômes systémiques ne soient significatifs, ce qui est peu probable. Avec signes systémiques, le choix est l’amoxicilline, 1000 mg stat, puis 500 mg toutes les 6 heures pendant 7 jours.9

le Suivi. Les Patients atteints D’ANUG doivent être encouragés à faire un suivi auprès d’un dentiste dès que possible. Le dentiste éliminera complètement les irritants locaux et effectuera une prophylaxie (nettoyage en profondeur) et informera le patient des mesures d’hygiène bucco-dentaire appropriées.,

Conclusion
les urgences dentaires sont une plainte principale émergente pour les patients se présentant dans un milieu de soins urgents. Une approche systématique qui comprend un bon examen physique des gencives, des dents et de la gorge; un diagnostic correct; et un plan de traitement approprié peut soulager la douleur et éviter d’autres complications. Le protocole de traitement pour de telles urgences se termine généralement par une référence dentaire, ce qui n’est souvent pas possible le week-end et le soir., Les objectifs du traitement en milieu de soins urgents sont de revivre la douleur, et parfois, l’enflure, et d’éduquer le patient sur la gestion à domicile et l’importance de demander des soins dentaires dès que possible. Certains fournisseurs de soins d’urgence voudront peut-être envisager d’obtenir une formation supplémentaire en procédures d’urgence dentaire pour répondre au besoin croissant de soins dentaires après les heures de travail.

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4. Keenan JV, Farman AG, Fedorowicz Z, Newton JT. Une revue systématique Cochrane ne trouve aucune preuve à l’appui de l’utilisation d’antibiotiques pour soulager la douleur dans la pulpite irréversible. J Endod. 2006; 32(2): 87-92.
5. Campanelli CA, Walton RE, Williamson AE, et coll., Signes vitaux du patient d’urgence avec nécrose pulpaire et abcès apical aigu localisé. J Endod. 2008; 34(3): 264-267.
6. Kim MC, Nalliah RP, Lee MC, Allareddy V. les Facteurs associés à la durée du séjour hospitalier et de changements pour les patients hospitalisés avec la bouche de la cellulite. Par Voie Orale Surg Par Voie Orale Med Par Voie Orale Pathol Par Voie Orale Radiol Endod. 2011 mars 31.
7. Fouad AF, Rivera EM, Walton RE. Pénicilline comme complément dans la résolution de l’abcès apical aigu localisé. Par Voie Orale Surg Par Voie Orale Med Par Voie Orale Pathol Par Voie Orale Radiol Endod. 1996; 81(5): 590-595.
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10. KLOKKEVOID PR, Newman MG, Carranza FA, Takei HH. Parodontologie clinique de Carranza. 12e éd. St. Louis, MO: Saunders Elsevier. Chapitre 41: traitement de la maladie gingivale aiguë pp 440-441.
11. Elangovan S, Nalliah R, Allareddy V, Karimlux NY., Les résultats chez les patients fréquentant les services d’urgence des hôpitaux aux États-unis en raison de conditions parodontales. J Parodontale. 2011; 82: 809-819.
12. KLOKKEVOID PR, Newman MG, Carranza FA, Takei HH. Parodontologie clinique de Carranza. 12e éd. Saint-Louis, MO: Suanders Elsevier. Chapitre 41: traitement de la maladie gingivale aiguë. pp 437-440.