Messaggio urgente: i pazienti con disturbi legati ai denti si presentano sempre più ai centri di assistenza urgente. La gestione di questi casi può essere una sfida perché i medici spesso ricevono una formazione limitata in questo settore.

KATHERINE HURST MSC, MD e RICHARD E. WALTON DMD, MS
I reclami relativi ai denti o ai denti sono comuni che presentano problemi nei pazienti visti nei centri di assistenza urgente a causa della limitata disponibilità di servizi dentali la sera e nei fine settimana., Più pazienti sono anche alla ricerca di cure dentistiche di emergenza in ospedali o strutture simili come la popolazione degli Stati Uniti continua ad invecchiare e il numero di individui che sono non assicurati (o underinsured) aumenta.1

I fornitori di cure urgenti, pertanto, devono avere una certa conoscenza della gestione delle emergenze dentali comuni, ma potrebbero non farlo perché i medici in genere ricevono una formazione limitata su questi problemi., Per affrontare la sfida di diagnosticare e gestire i problemi dentali che potrebbero essere visti in un ambiente di assistenza urgente, i fornitori dovrebbero comprendere il processo della malattia, avere familiarità con la presentazione e la diagnosi ed essere in grado di progettare un protocollo di trattamento per gestire le lesioni di un paziente, alleviare il suo dolore e prevenire la diffusione dell’infezione.

Problemi legati alla bocca spesso dopo causati da lesioni dei tessuti duri e molli, dolore o infezione.,2 La maggior parte delle emergenze dentali sono localizzate, ma alcune possono diffondersi per coinvolgere spazi fasciali (cellulite), eventualmente richiedendo ospedalizzazione e trattamento sistemico più esteso e costoso.2

Infezioni dentali gravi tendono a verificarsi in individui provenienti da gruppi socioeconomici inferiori che hanno accesso limitato alle cure dentistiche. Pertanto, sono più comunemente visti in un ambiente di emergenza o di assistenza urgente rispetto allo studio dentistico medio., Tali presentazioni possono anche essere ulteriormente complicate perché i pazienti con emergenze dentali hanno spesso altri problemi medici legati a malattie dentali e sistemiche esistenti o dipendenze chimiche, o soffrono di cattiva alimentazione.

Sebbene le procedure dentali complete non rientrino nell’ambito di applicazione della maggior parte dei fornitori di cure urgenti, le terapie sono disponibili nella clinica per fornire ai pazienti un certo grado di sollievo dal dolore acuto e per ridurre al minimo le reazioni avverse alle infezioni e alle lesioni dei denti. L’articolo descrive brevemente le emergenze dentali comuni e meno comuni, curabili., Sono incluse informazioni di base sulla patosi, i risultati clinici, le procedure diagnostiche di base e un piano di trattamento per ogni diagnosi. Sono descritte anche condizioni che possono essere interpretate come un’emergenza dal paziente, ma che non richiedono un trattamento immediato. Un’altra considerazione è condizioni non dentali che possono imitare il mal di denti a causa del rinvio da altre strutture. In questa categoria sono sinusite, disfunzione temporomandibolare, (muscoli del dolore masticazione), lesioni erpetiche, margarina o cefalea a grappolo, e nevralgie., Queste condizioni devono essere differenziate dai problemi odontogeni e trattate (o non trattate) di conseguenza.

Patosi pulpare e periapicale
Le cause più comuni di visite di emergenza per le aziende dentistiche sono patosi pulpare e periapicale.3 Queste presentazioni rappresentano la progressione della malattia dalla corona del dente alla polpa (se non trattata) e poi alla fine al periapex, che è l’osso midollare nella regione della punta della radice., Poiché la radice è circondata da osso alveolare, la malattia in questa regione ha il potenziale di coinvolgere i tessuti molli sovrastanti (Figura 1).

La lesione della polpa ha molte eziologie, ma l’iniziatore più comune della malattia della polpa è la carie dentale, comunemente nota come “cavità”.”La carie è una malattia dei tessuti duri che comporta l’invasione batterica da placche superficiali (masse batteriche). I batteri, in combinazione con un carboidrato e invadono lo smalto, quindi la dentina., Se il processo di decadimento non viene corretto dal dentista con la rimozione e il ripristino, i batteri continueranno a demineralizzare la struttura del dente e alla fine raggiungeranno i tessuti vitali della polpa (Figura 2). La carie confinata ai tessuti duri provoca la pulpite reversibile, che è la risposta immunitaria localizzata nella polpa. Questo processo infiammatorio è solitamente asintomatico, ma può causare dolore acuto e breve, in particolare in risposta al freddo. Questa condizione non è una patosi significativa o un’emergenza e non richiede un trattamento immediato.,

La maggior parte delle visite di pronto soccorso o di assistenza urgente per problemi dentali sono per pulpite irreversibile o un simpatico ascesso apicale.

Pulpite irreversibile
Patosi.
Quando la carie dentale, con i batteri associati, invade la polpa, il risultato è una piccola area localizzata di necrosi di liquefazione (microascesso), confinata alla polpa coronale, e colonizzazione dei batteri. Altre lesioni, come restauri estesi o fratture, possono anche causare gravi lesioni alla polpa o pulpite irreversibile (Figura 2)., Per definizione, questa condizione non può risolversi da sola; è necessario un trattamento canalare o un’estrazione. Se nessuno dei due viene eseguito, il microascesso progredirà, rapidamente o lentamente, per coinvolgere l’intera polpa. Ancora una volta, l’infiammazione risultante è principalmente una risposta immunitaria ai sottoprodotti batterici e agli enzimi leucocitari e ai mediatori chimici. Non è una vera infezione.

Presentazione clinica e diagnosi. La pulpite irreversibile è tipicamente asintomatica, sebbene possa essere estremamente dolorosa., Per ragioni sconosciute, occasionalmente l’infiammazione diventa molto attiva, producendo un eccesso di trasudati fluidi ed essudati e mediatori. Poiché lo spazio della polpa non è conforme (non può gonfiarsi), le pressioni del fluido aumentano e stimolano le fibre C. La polpa è riccamente innervata da nervi sensoriali con un’abbondanza di recettori. Il dolore tende ad essere esagerato dagli stimoli termici ed è spesso riferito e scarsamente localizzato; cioè, il paziente non può identificare il dente incriminato. Il dolore significativo sul morso o sulla pressione sul dente o sui tessuti sovrastanti è improbabile., L’esame intraorale di solito (ma non sempre) consente di identificare il problema e l’autore del reato, cioè un dente con decadimento profondo o con un grande restauro o frattura.

Piano di trattamento. Il trattamento preferito è la rimozione immediata della polpa infiammata mediante trattamento canalare e preparazione del dente per il restauro, o l’estrazione, se il dente non può essere salvato. In un ambiente di cura urgente, potrebbe non essere fattibile implementare una di queste opzioni di trattamento., Pertanto, le migliori misure temporanee sono l’anestesia locale e gli analgesici per mantenere il paziente fino a quando non può visitare un dentista.

Controllo del dolore. L’agente anestetico preferito è l’articaina, che penetra meglio nell’osso. L’infiltrazione della mascella sopra l’apice del dente fornirà 1 o 2 ore di sollievo, abbastanza tempo per gli analgesici orali per avere effetto e alleviare il dolore. (Il sollievo totale è improbabile. L’infiltrazione sulla mandibola ha meno successo, ma darà un certo sollievo. Sulla mandibola, l’iniezione preferita è un blocco alveolare inferiore., Video tutorial sul blocco del nervo alveolare inferiore (IANB) sono disponibili su http://www.youtube.com/watch?v=sZgLtbNe6ek e http://www.youtube.com/watch?v=Yhu4ROEP4ZA.

Il miglior approccio analgesico è una combinazione di narcotici (ossicodone o idrocodone) con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o paracetamolo. Gli antibiotici non sono di alcun beneficio e sono controindicati, perché la pulpite irreversibile non è un’infezione e non ha effetti sistemici.4 Il ricovero in ospedale non è richiesto, e mentre la condizione può essere molto dolorosa, non è grave. Follow-up., Istruire il paziente a visitare un dentista per la cura definitiva, che sarà il trattamento canalare o l’estrazione.

Ascesso apicale acuto
Patosi. In questa situazione, a seguito della completa necrosi della polpa, l’infiammazione raggiunge l’osso alveolare alla punta della radice e un ascesso si sviluppa spesso nell’osso. L’ascesso può essere limitato all’osso non conforme (molto doloroso) o diffondersi ai tessuti molli sui lati laterali (facciali) o linguali (mediali), con conseguente gonfiore (meno doloroso)., Raramente, l’ascesso può spostarsi negli spazi fasciali, che è potenzialmente più grave e, in rari casi, pericoloso per la vita.

L’ascesso apicale acuto (AAA) raramente ha manifestazione sistemica. Un AAA localizzato, con o senza gonfiore, non provoca temperatura elevata, malessere, frequenza cardiaca alterata o cambiamenti di pressione sanguigna perché è stato efficacemente localizzato dalle difese del corpo.5 La cellulite inoltre non produce solitamente le complicazioni sistemiche importanti., Gonfiore e distorsione del viso e / o del collo possono essere diffusi ed estesi, ma non possono verificarsi temperature elevate o malessere. Non esistono segnalazioni di sepsi o altre conseguenze della cellulite su altri sistemi.

Presentazione clinica e diagnosi. Come detto in precedenza, se un ascesso è limitato all’osso, non ci sarà gonfiore. Il dolore tende ad essere intenso e localizzato al dente incriminato, che è molto tenero al morso e alla pressione., Il disagio è il risultato dell’accumulo di liquidi e della pressione correlata all’ascesso di per sé e a causa dei mediatori infiammatori che stimolano i recettori.

Il gonfiore è spesso presente ma di solito limitato alla mucosa sovrastante, sia buccale (comunemente) che linguale (occasionale) (Figura 3). Il gonfiore localizzato è spesso accompagnato da edema facciale che è evidente extraoralmente. Ancora una volta, il gonfiore localizzato non ha manifestazioni sistemiche o complicazioni perché è stato efficacemente controllato dalle difese del corpo., Dopo un certo tempo, può svilupparsi in cellulite (raramente) o può regredire spontaneamente se non trattata con drenaggio e/o debridement. Dopo la regressione, il gonfiore alla fine si ripresenterà perché la causa sottostante – la polpa necrotica – non è stata rimossa. Il paziente riferirà che il ” gonfiore va e viene.”

La cellulite è rara, ma può verificarsi, in particolare negli individui compromessi. Si tratta di un gonfiore che si diffonde rapidamente, distorcendo la faccia, suggerendo (anche se non dimostrato) che i batteri non sono più confinati all’ascesso e hanno invaso i tessuti regionali (Figura 4)., La cellulite può provocare tali segni sistemici come temperatura elevata, linfoadenopatia e malessere. I pazienti con la circostanza saranno comprensibilmente angosciati.
La cellulite raramente porta a eventi sistemici pericolosi. Se si verifica la sepsi (non ci sono casi segnalati e ben documentati), è molto raro. Il pericolo maggiore è la chiusura delle vie aeree da gonfiore degli spazi faringei o negli spazi sublinguali (angina di Ludwig). La fonte è molari mandibolari., I pazienti che stanno vivendo tali eventi della chiusura delle vie aeree avranno gonfiamento severo nella faccia più bassa e possono riferire la difficoltà nella respirazione o nella deglutizione. L’esame orale probabilmente mostrerà la caduta del palato molle, lo spostamento dell’ugola e possibilmente il trisma (“lockjaw”). La chiusura delle vie aeree richiede un trattamento immediato e aggressivo, di solito il ricovero in ospedale per stabilire una via aerea (intubazione o tracheostomia) e la somministrazione endovenosa di antibiotici.

Piano di trattamento., Per la risoluzione, due modalità sono critiche: 1) rimozione (debridement) del tessuto necrotico e dei batteri dallo spazio della polpa; e 2) drenaggio dell’ascesso. Senza entrambi, l’ascesso si risolverà male, o per niente. La rimozione della fonte del problema può essere eseguita avviando il trattamento canalare o estraendo il dente. Sbrigliamento dello spazio polpa di solito non è un’opzione in un ambiente di cura urgente, a meno che gestito da un dentista con strumentazione appropriata. Tuttavia, quando indicato, il drenaggio da solo aiuterà ad alleviare i sintomi e causare una certa risoluzione., Il drenaggio è implementato tramite incisione intraorale o extraorale. L’incisione intraorale di un gonfiore può essere eseguita da un dentista o un medico con il paziente in anestesia locale. L’ospedalizzazione è spesso considerata per i pazienti con cellulite che hanno segni e sintomi sistemici.6 La gestione di tali casi richiede un trattamento più aggressivo, di solito sotto la cura di un chirurgo orale.

Controllo del dolore. Ciò si ottiene principalmente con anestesia locale e, se conveniente, mediante incisione per il drenaggio per alleviare la pressione, integrata da analgesici., L’anestesia locale e l’analgesia orale sono le stesse della pulpite irreversibile.

Controllo antimicrobico. Gli antibiotici hanno un’applicazione molto limitata, a seconda che l’ascesso sia localizzato o coinvolga la cellulite. Studi clinici7, 8 e le linee guida dell’organizzazione di specialità suggeriscono che gli antibiotici non sono utili e non sono indicati per l’ascesso localizzato. Sebbene non ci siano dati come beneficio, un antibiotico è raccomandato per la cellulite.9 Gli organismi patogeni responsabili della rapida diffusione attraverso i tessuti molli hanno più probabilità di essere streptococchi anaerobici gram-negativi., Empiricamente, l’antibiotico preferito è la penicillina di potassio-i pazienti allergici, la clindamicina, 300 mg qid è la scelta successiva.

9
Seguito. Il paziente deve essere istruito a cercare cure dentistiche il prima possibile. Il trattamento canalare è necessario se il dente deve essere salvato, altrimenti è necessaria l’estrazione.

Pericoronite
Patosi. La pericoronite è un ascesso localizzato associato a un dente parzialmente eruttato; quasi tutte le occorrenze coinvolgono terzi molari mandibolari (denti del giudizio) che hanno spazio insufficiente per un’eruzione completa., Un residuo di tessuto gengivale (opercolo) si sovrappone parzialmente alla superficie del dente e viene traumatizzato dai molari mascellari durante la masticazione o la chiusura. La placca batterica e altri detriti invadono questo spazio e causano ulteriori lesioni.10

Presentazione clinica e diagnosi. La pericoronite è un gonfiore doloroso, localizzato, arrabbiato, fluttuante che circonda il terzo molare (Figura 6). Si verifica spesso edema della guancia adiacente. (Nota: A causa della regione del gonfiore extraorale e del dolore, questa condizione viene spesso scambiata per parotite)., Il paziente può presentare trisma e linfoadenopatia dei nodi sottomandibolari e cervicali. Premendo sui tessuti gonfi spesso si produce la purificazione da sotto il lembo. Raramente sono presenti segni sistemici, come temperatura elevata o malessere. Raramente con questa condizione progredire a manifestazioni più gravi come ascesso peritonsillare o cellulite.

Trattamento. In un ambiente di cura urgente, come minimo, dopo l’infiltrazione con anestetico locale, lo spazio sotto il lembo deve essere irrigato con soluzione salina normale per ridurre la placca e i detriti., Il paziente deve essere istruito a risciacquare con acqua salata calda (1 cucchiaino in una tazza di acqua calda come può essere tollerata).

Controllo del dolore. Devono essere somministrati anestetici locali e analgesici da banco (OTC).
Antimicrobici. Gli antibiotici non sono indicati a meno che non vi siano segni sistemici significativi e/o cellulite. Se è così, la penicillina sarebbe il farmaco di scelta, come precedentemente raccomandato per la cellulite.

Seguito. L’unico trattamento definitivo è l’estrazione, che deve essere eseguita non appena è fattibile per il paziente e il dentista., Se il dente incriminato non viene rimosso, l’ascesso continuerà a formarsi ripetutamente.

Gengivite ulcerosa necrotizzante acuta
I pazienti occasionalmente si presentano ai reparti di emergenza con varie malattie parodontali.11 Il più drammatico di questi è la gengivite ulcerosa necrotizzante acuta (ANUG). La maggior parte dei problemi parodontali di emergenza possono essere gestiti come descritto di seguito per ANUG, cioè con debridement e lavaggio.

Patosi., Durante la prima guerra mondiale, ANUG era conosciuto come “trenchmouth” perché era comune nei soldati che trascorrevano lunghi periodi stressanti nelle trincee del campo di battaglia e spesso avevano una cattiva alimentazione e nessuna igiene orale. ANUG deriva dalla risposta dell’ospite compromessa. I fattori causali possono includere sonno inadeguato, cattiva alimentazione, uso del tabacco, AIDS e stress psicologico. L’eziologia prevalente è scarsa igiene orale, con conseguente accumulo di placca grossolana. Spirochete e altri batteri abbondano nel tessuto gengivale necrotico.12

Presentazione clinica e diagnosi., La scoperta più ovvia e immediata è un forte malodore fetido, che può essere rilevabile dall’altra parte della stanza. I reperti intraorali sono facilmente evidenti e comprendono l’infiammazione gengivale, con tessuti rigonfiati di colore rosso barbabietola ai margini dei denti e una fessura grigia pseudomembranosa della gengiva, in particolare delle papille interdentali (Figura 7). Un paziente con ANUG riferirà un dolore costante che si irradia e rosicchia con un cattivo gusto. Le complicanze sistemiche sono rare.

Trattamento., Devono essere valutati i segni sistemici, come temperatura elevata, malessere e linfoadenopatia. Sebbene ANUG sia spiacevole, questi pazienti non richiedono necessariamente un trattamento immediato in un ambiente di cura urgente. Il trattamento può essere ritardato fino a quando un paziente può vedere un dentista, preferibilmente non appena è conveniente. Se viene presa la decisione di rendere il trattamento, l’anestetico topico può essere applicato ai tessuti infiammati. Dopo alcuni minuti, tamponare delicatamente la pseudomembrana grigia e rimuoverla con tamponi di cotone inumiditi o pellet per ridurre le sostanze irritanti e la carica microbica. L’emorragia sarà copiosa., Utilizzare ogni pallet in un’area limitata e quindi scartarlo. Quindi risciacquare con acqua tiepida o soluzione salina.

Istruire il paziente ad evitare alcol e tabacco e a risciacquare con perossido di idrogeno al 3% ogni 2 ore. Il riposo è richiesto. Spazzolatura può essere fatto delicatamente con un pennello ultrasoft e anche filo interdentale, se non è troppo doloroso. Il paziente deve essere informato che i tessuti sanguinano facilmente.

Antidolorifici. Gli analgesici OTC convenzionali, di solito FANS o paracetamolo, sono appropriati per la gestione del dolore. I narcotici di solito non sono necessari. Antimicrobici., Gli antibiotici non sono di alcun beneficio per ANUG, a meno che i segni e i sintomi sistemici non siano significativi, il che è improbabile. Con segni sistemici, la scelta è amoxicillina, 1000 mg stat, quindi 500 mg ogni 6 ore per 7 giorni.9

Seguito. I pazienti con ANUG devono essere incoraggiati a seguire un dentista il prima possibile. Il dentista rimuoverà completamente le sostanze irritanti locali ed eseguirà la profilassi (pulizia accurata) e istruirà il paziente in appropriate misure di igiene orale.,

Conclusione
Le emergenze dentali sono un reclamo principale emergente per i pazienti che si presentano in un ambiente di cura urgente. Un approccio sistematico che include un buon esame fisico delle gengive, dei denti e della gola; una diagnosi corretta; e un piano di trattamento adeguato può fornire sollievo dal dolore ed evitare ulteriori complicazioni. Il protocollo di trattamento per tali emergenze di solito termina in un rinvio dentale, che spesso non è fattibile nei fine settimana e la sera., Gli obiettivi del trattamento nell’ambito delle cure urgenti sono di rivivere il dolore e, occasionalmente, il gonfiore e di educare il paziente sulla gestione della casa e sull’importanza di cercare le cure dentistiche il prima possibile. Alcuni fornitori di cure urgenti possono prendere in considerazione la ricerca di ulteriore formazione in procedure di emergenza dentale per soddisfare la crescente necessità di cure odontoiatriche dopo le ore.

1. Lewis C, Lynch H, Johnston B. Reclami dentali nei reparti di emergenza una prospettiva nazionale. Ann Emerg Med. 2003; 42(1): 93-99.
2. Nalliah RP, Allareddy V, Elangovan S, et al., Visite al pronto soccorso dell’ospedale attribuite alla malattia pulpare e periapicale negli Stati Uniti nel 2006. J Endod. 2011; 37(1): 6-9.
3. Portman-Lewis S. Un’analisi della domanda fuori orario e del trattamento fornito da una rota dello studio dentistico generale per un periodo di cinque anni. Prim Dent Cura. 2007; 14(3): 98-104.
4. Keenan JV, Farman AG, Fedorowicz Z, Newton JT. Una revisione sistematica di Cochrane non trova prove a sostegno dell’uso di antibiotici per alleviare il dolore nella pulpite irreversibile. J Endod. 2006; 32(2): 87-92.
5. Campanelli CA, Walton RE, Williamson AE, et al., Segni vitali del paziente di emergenza con necrosi pulpare e ascesso apicale acuto localizzato. J Endod. 2008; 34(3): 264-267.
6. Kim MK, Nalliah RP, Lee MK, Allareddy V. Fattori associati alla durata del soggiorno e ai cambiamenti ospedalieri per i pazienti ospedalizzati con cellulite orale. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 Mar 31.
7. Fouad AF, Rivera EM, Walton RE. Penicillina come supplemento nella risoluzione dell’ascesso apicale acuto localizzato. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996; 81(5): 590-595.
8. Matthews DC, Sutherland S, Basrani B., Gestione dell’emergenza degli ascessi apicali acuti nella dentatura permanente: una revisione sistemica della letteratura. J può Dent Assoc. 2002; 69(10): 660.
9. Linee guida dell’Associazione Americana degli endodontisti. Colleghi in Eccellenza, Pubblicazioni e pagina Web di ricerca. http://www.aae.org/guidelines. Accesso 2 aprile 2012.
10. klokkevoid PR, Newman MG, Carranza FA, Takei HH. La parodontologia clinica di Carranza. 12a ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier. Capitolo 41: Trattamento della malattia gengivale acuta pp 440-441.
11. Elangovan S, Nalliah R, Allareddy V, Karimbux NY., Risultati in pazienti che visitano i reparti di emergenza ospedalieri negli Stati Uniti a causa di condizioni parodontali. J Parodontale. 2011; 82: 809-819.
12. Klokkevoid PR, Newman MG, Carranza FA, Takei HH. La parodontologia clinica di Carranza. 12a ed. St. Louis, MO: Suanders Elsevier. Capitolo 41: Trattamento della malattia gengivale acuta. pagg. 437-440.