Um guia urgente do Prestador de cuidados para a gestão de Emergências dentárias

mensagem urgente: os doentes com queixas relacionadas com os dentes estão cada vez mais a apresentar-se a centros de cuidados urgentes. A gestão destes casos pode ser um desafio porque os médicos recebem frequentemente formação limitada nesta área.KATHERINE HURST MSC, MD, e RICHARD E. WALTON DMD, as queixas relacionadas com dentes ou dentes são questões comuns de apresentação em pacientes vistos em centros de cuidados urgentes devido à disponibilidade limitada de serviços dentários à noite e aos fins de semana., Mais pacientes também estão buscando tratamento dentário de emergência em hospitais ou instalações semelhantes como a população dos EUA continua a envelhecer e o número de indivíduos que não estão segurados (ou sub-segurados) aumenta.Os prestadores de cuidados de Urgência, portanto, precisam de ter algum conhecimento de trabalho sobre a gestão de emergências dentárias comuns, mas podem não porque os médicos normalmente recebem formação limitada sobre estes problemas., Para atender o desafio de diagnosticar e gerenciar problemas dentários provável de ser visto em um atendimento de urgência definição, os agentes devem entender o processo da doença, estar familiarizado com a apresentação e diagnóstico, ser capaz de projetar, de um protocolo de tratamento para gerenciar um paciente com lesão, aliviar a sua dor, e impedir a propagação de ti infecção.problemas relacionados com a administração Oral, muitas vezes após causados por lesões dos tecidos duros e moles, dor ou infecção.,2 a maioria das emergências dentárias estão localizadas, mas algumas podem se espalhar para envolver espaços sociais (celulite), possivelmente requerendo hospitalização e tratamento sistêmico mais extenso e caro.As infecções dentárias graves tendem a ocorrer em indivíduos de grupos socioeconómicos mais baixos que têm acesso limitado aos cuidados dentários. Portanto, eles são mais comumente vistos em um ambiente de emergência ou de atendimento urgente do que na prática dentária média., Tais apresentações também podem ser mais complicadas porque pacientes com emergências dentárias muitas vezes têm outros problemas médicos relacionados com doenças odontológicas e sistêmicas existentes ou vícios químicos, ou eles sofrem de má nutrição.embora os procedimentos dentários abrangentes não estejam no âmbito da prática dos prestadores de cuidados mais urgentes, existem terapias disponíveis na clínica para proporcionar aos doentes algum grau de alívio da dor aguda e para minimizar as reacções adversas a infecções e lesões dentárias. O artigo descreve brevemente emergências dentárias comuns e menos comuns., Estão incluídas informações gerais sobre patose, resultados clínicos, procedimentos de diagnóstico Básicos e um plano de tratamento para cada diagnóstico. Também são descritas condições que podem ser interpretadas como uma emergência pelo paciente, mas que não requerem tratamento imediato. Outra consideração é as condições não-dentais que podem imitar dor de dentes por causa do encaminhamento de outras estruturas. Nesta categoria estão sinusite, Disfunção temporomandibular, (músculos de dor mastigante), lesões herpéticas, margarina ou dores de cabeça em grupo, e neuralgias., Estas condições devem ser diferenciadas de problemas odontogênicos e tratadas (ou não tratadas) em conformidade.

Patoses Pulpais e periapicais
As causas mais comuns de visitas de emergência para empresas dentárias são patoses pulpais e periapicais.3 estas apresentações representam a progressão da doença da coroa do dente para a polpa (se não tratada) e, eventualmente, para o periapex, que é o osso medular na região da ponta da raiz., Uma vez que a raiz está rodeada por osso alveolar, a doença nesta região tem o potencial de envolver os tecidos moles sobrelotados (Figura 1).

a lesão da polpa tem muitas etiologias, mas o iniciador mais comum da doença da polpa é a cárie dentária, comumente conhecida como “cavidade”.”Cáries é uma doença de tecidos duros que envolve invasão bacteriana de placas de superfície (massas bacterianas). As bactérias, em combinação com um hidrato de carbono e invadem o esmalte, depois a dentina., Se o processo de decaimento não for corrigido pelo dentista com remoção e Restauração, as bactérias continuarão a desmineralizar a estrutura dentária e, eventualmente, alcançarão os tecidos vitais da polpa (Figura 2). Cáries confinadas aos tecidos duros resultam na pulpite reversível, que é a resposta imunitária localizada na polpa. Este processo inflamatório é geralmente assintomático, mas pode causar dor aguda e breve, particularmente em resposta ao frio. Esta condição não é uma patose significativa ou uma emergência e não requer tratamento imediato.,a maioria das urgências ou consultas de urgência para problemas dentários são para pulpite irreversível ou um abcesso apical giro.P > P > P > P > pulpite irreversível Patose. quando cáries dentárias, com a bactéria atendente, invadem a polpa, o resultado é uma pequena área localizada de necrose da liquefação, confinada à polpa coronal, e colonização de bactérias. Outras lesões, como restaurações extensas ou fraturas, também podem causar lesões graves da polpa, ou pulpite irreversível (Figura 2)., Por definição, esta condição não pode resolver por si só; ou tratamento do canal radicular ou extração é necessária. Se nenhum deles for realizado, o microabscesso irá progredir, rapidamente ou lentamente, para envolver toda a polpa. Novamente, a inflamação resultante é principalmente uma resposta imunitária aos subprodutos bacterianos e às enzimas leucocíticas e mediadores químicos. Não é uma infecção verdadeira.apresentação e diagnóstico clínicos. Pulpite irreversível é geralmente assintomática, embora possa ser extremamente dolorosa., Por razões desconhecidas, ocasionalmente a inflamação torna-se muito ativa, produzindo um excesso de transudatos fluidos e exudados e mediadores. Como o espaço de polpa não é compatível (não pode inchar), as pressões dos fluidos aumentam e estimulam as fibras C. A polpa é ricamente inervada com nervos sensoriais com uma abundância de receptores. A dor tende a ser exagerada por estímulos térmicos e é muitas vezes referida e mal localizada, ou seja, o paciente não pode identificar o dente ofensivo. É improvável a ocorrência de dor significativa ao morder ou pressionar o dente ou os tecidos periféricos., O exame Intraoral geralmente (mas nem sempre) permite identificar o problema e o infrator, ou seja, um dente com cárie profunda ou com uma grande restauração ou fratura.


plano de tratamento. O tratamento preferencial é a remoção imediata da polpa inflamada pelo tratamento do canal radicular e preparação do dente para restauração, ou extração, se o dente não pode ser salvo. Em um ambiente de cuidados urgentes, pode não ser viável implementar qualquer uma destas opções de tratamento., Portanto, as melhores medidas temporárias são anestesia local e analgésicos para manter o paciente até que ele ou ela possa visitar um dentista.controlo da dor. O agente anestésico preferido é a articulação, que penetra melhor o osso. Infiltração da maxila sobre o ápice dentário irá fornecer 1 a 2 horas de alívio, tempo suficiente para analgésicos orais para fazer efeito e aliviar a dor. (O alívio Total é improvável. Infiltração na mandíbula é menos bem sucedida, mas vai dar algum alívio. Na mandíbula, a injecção preferida é um bloco alveolar inferior., Os tutoriais vídeo no bloco inferior do nervo alveolar (IANB) estão disponíveis Em http://www.youtube.com/watch?v=sZgLtbNe6ek e http://www.youtube.com/watch?v=Yhu4ROEP4ZA.a melhor abordagem analgésica é uma combinação de Narcóticos (oxicodona ou hidrocodona) com anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) ou acetaminofeno. Os antibióticos não são de nenhum benefício e são contra-indicados, porque pulpite irreversível não é uma infecção e não tem efeitos sistêmicos.4 hospitalização não é necessária, e embora a condição pode ser muito dolorosa, não é grave. Acompanhar., Instrua o paciente a visitar um dentista para tratamento definitivo, que será o tratamento de canal da raiz ou extração.abcesso Apical agudo. Nesta situação, como resultado da necrose completa da polpa, a inflamação atinge o osso alveolar na extremidade da raiz e um abcesso muitas vezes se desenvolve no osso. O abcesso pode ser confinado ao osso não conforme (muito doloroso), ou se espalhar para os tecidos moles nos lados lateral (facial) ou lingual (medial), com inchaço resultante (menos doloroso)., Raramente, o abcesso pode se mover para os espaços sociais, o que é potencialmente mais grave, e em casos raros, com risco de vida.o abcesso apical agudo (AAA) raramente tem manifestação sistémica. Uma AAA localizada, com ou sem inchaço, não resulta em temperatura elevada, mal-estar, ritmo de pulso alterado ou alterações da pressão arterial, porque foi efetivamente localizado pelas defesas do corpo.A celulite também geralmente não produz grandes complicações sistêmicas., O inchaço e a distorção da face e/ou pescoço podem ser difusos e extensos, mas pode não ocorrer temperatura elevada ou mal-estar. Não existem relatórios de septicemia ou outras consequências da celulite noutros sistemas.apresentação e diagnóstico clínicos. Como já foi dito, se um abcesso é confinado ao osso, não haverá inchaço. A dor tende a ser intensa e localizada ao dente ofensivo, que é muito sensível a morder e pressão., O desconforto é resultado da acumulação de fluidos e da pressão relacionada com o abcesso em si e por causa dos receptores estimuladores inflamatórios.

o Inchaço, muitas vezes, está presente, mas geralmente confinado à mucosa sobrejacente, seja bucal (comumente) ou lingual (ocasional) (Figura 3). Inchaço localizado muitas vezes é acompanhado por edema facial que é notável extraoralmente. Novamente, o inchaço localizado não tem manifestações sistêmicas ou complicações porque tem sido efetivamente controlado pelas defesas do corpo., Após um tempo, pode desenvolver-se em celulite (raramente) ou pode regredir espontaneamente se não for tratada com drenagem e/ou desbridamento. Após a regressão, o inchaço eventualmente irá reaparecer porque a causa subjacente – a polpa necrótica-não foi removido. O paciente vai dizer que o inchaço vem e vai.”

celulite é pouco comum, mas pode ocorrer, particularmente em indivíduos comprometidos. Trata-se de um inchaço de rápida propagação e de distorção facial, sugerindo (embora não esteja demonstrado) que as bactérias já não estão confinadas ao abcesso e invadiram tecidos regionais (Figura 4)., Celulite pode resultar em sinais sistêmicos como temperatura elevada, linfadenopatia e mal-estar. Os pacientes com esta condição ficarão compreensivelmente angustiados.a celulite raramente leva a eventos sistêmicos perigosos. Se ocorrer septicemia (não existem casos notificados, bem documentados), é muito rara. O maior perigo é o fechamento das vias aéreas do inchaço dos espaços faríngeos ou em espaços sublinguais (angina de Ludwig). A fonte é molares mandibulares., Os doentes que estejam a sofrer estes acontecimentos de encerramento das vias aéreas terão inchaço grave na face inferior e poderão comunicar dificuldade em respirar ou engolir. O exame Oral provavelmente mostrará queda do palato macio, deslocamento da uvula, e possivelmente trismo (“lockjaw”). O fechamento das vias aéreas requer tratamento imediato e agressivo, geralmente hospitalização para estabelecer uma via aérea (intubação ou traqueostomia) e administração intravenosa de antibióticos.plano de tratamento., Para resolução, duas modalidades são críticas: 1) remoção (desbridamento) do tecido necrótico e bactérias do espaço de polpa; e 2) drenagem do abcesso. Sem ambos, o abcesso vai resolver mal, ou não. A remoção da fonte do problema pode ser realizada iniciando o tratamento do canal da raiz ou extraindo o dente. Debridamento do espaço de polpa geralmente não é uma opção em um ambiente de cuidados urgentes, a menos que gerenciado por um dentista com instrumentação adequada. No entanto, quando indicado, a drenagem por si só irá ajudar a aliviar os sintomas e resultar em alguma resolução., A drenagem é implementada através de incisão intra-oral ou extra-oral. A incisão Intraoral de um inchaço pode ser realizada por um dentista ou médico com o paciente sob anestesia local. Hospitalização muitas vezes é considerada para pacientes com celulite que têm sinais e sintomas sistêmicos.A gestão de tais casos requer tratamento mais agressivo, geralmente sob os cuidados de um cirurgião oral.controlo da dor. Isto é realizado principalmente com anestesia local, e se conveniente, pela incisão para drenagem para aliviar a pressão, complementada por analgésicos., Anestesia Local e analgesia oral são os mesmos que para pulpite irreversível.controlo antimicrobiano. Os antibióticos têm aplicação muito limitada, dependendo se o abcesso é localizado ou envolve celulite. Estudos clínicos 7, 8 e orientações da organização especializada sugerem que os antibióticos não são úteis e não são indicados para o abcesso localizado. Embora não haja dados como benefício, um antibiótico é recomendado para a celulite.Os organismos patogénicos responsáveis pela rápida propagação através dos tecidos moles são os estreptococos anaeróbicos gram-negativos., Empiricamente, o antibiótico preferido é os pacientes alérgicos à penicilina de potássio, clindamicina, 300 mg qid é a próxima escolha.

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Follow-up. O doente deve ser instruído a procurar cuidados dentários o mais rapidamente possível. Tratamento de canal de raiz é necessário se o dente é para ser salvo, caso contrário, a extração é necessária.

pericoronite
Patose. Pericoronite é um abcesso localizado associado a um dente parcialmente em erupção; quase todas as ocorrências envolvem terceiro molares mandibulares (dentes do siso) que têm espaço insuficiente para a erupção completa., Um remanescente do tecido gengival (operculum) cobre parcialmente a superfície do dente e fica traumatizado pelos molares maxilares durante a mastigação ou o fecho. Placa bacteriana e outros detritos invadem este espaço e causam mais lesões.10 apresentação e diagnóstico clínicos. Pericoronite é um inchaço doloroso, localizado, irritado, flutuante em torno do terceiro molar (Figura 6). Edema da bochecha adjacente ocorre frequentemente. (Nota: Por Causa da região do inchaço extraoral e dor, esta condição é muitas vezes confundida com parotite)., O doente pode apresentar trismo e linfadenopatia dos nódulos submandibular e cervical. Pressionando os tecidos inchados muitas vezes produz purulência sob a aba. Sinais sistêmicos, tais como temperatura elevada ou mal-estar, raramente estão presentes. Raramente com esta condição progridem para manifestações mais graves, tais como abcesso peritonsilar ou celulite.tratamento. Em um ambiente de cuidados urgentes, no mínimo, após infiltração com anestésico local, o espaço sob a aba deve ser irrigado com soro fisiológico normal para reduzir a placa e detritos., O doente deve ser instruído a enxaguar com água salgada quente (1 tsp num copo de água tão quente quanto possa ser tolerado).controlo da dor. Devem ser administrados anestésicos locais e analgésicos de balcão (OTC).
antimicrobianos. Os antibióticos não estão indicados a menos que haja sinais sistémicos significativos e/ou celulite. Se assim for, penicilina seria a medicação de escolha, como anteriormente recomendado para celulite.acompanhamento. O único tratamento definitivo é a extração, que deve ser realizada logo que possível para o paciente e o dentista., Se o dente ofensivo não for removido, o abcesso continuará a se formar repetidamente.os doentes apresentam ocasionalmente nos Serviços de emergência com várias doenças periodontais.O mais dramático destes casos é a gengivite ulcerosa necrótica aguda (ANUG). A maioria dos problemas periodontais de emergência pode ser gerenciada como descrito abaixo para ANUG, ou seja, com desbridamento e lavagem.Patose., Durante a Primeira Guerra Mundial, ANUG era conhecido como” boca de trincheira ” porque era comum em soldados que passavam longos e estressantes períodos em trincheiras de campo de batalha e muitas vezes tinham má nutrição e sem higiene oral. ANUG resulta de uma resposta deficiente ao hospedeiro. Os fatores causadores podem incluir sono inadequado, má nutrição, consumo de tabaco, AIDS e estresse psicológico. A etiologia predominante é a má higiene oral, resultando em acumulação bruta de placas. Espiroquetas e outras bactérias abundam no tecido gengival necrótico.12 apresentação e diagnóstico clínicos., A descoberta mais óbvia e imediata é um forte, fetid malodor, que pode ser detectável do outro lado da sala. Os achados intra-orais são facilmente aparentes e incluem inflamação gengival, com os tecidos vermelhos de beterraba, inchados nas margens dos dentes e um ramo cinza e pseudomembranoso de gingiva, particularmente das papilas interdentais (Figura 7). Um paciente com ANUG relatará uma dor constante, radiante, com um sabor desagradável. Complicações sistêmicas são pouco frequentes.

, Devem ser avaliados os sinais sistémicos, tais como temperatura elevada, mal-estar e linfadenopatia. Embora ANUG seja desagradável, estes pacientes não necessitam necessariamente de tratamento imediato em um ambiente de cuidados urgentes. O tratamento pode ser adiado até que um paciente possa consultar um dentista, de preferência logo que seja conveniente. Se a decisão for tomada para tornar o tratamento, anestésico tópico pode ser aplicado aos tecidos inflamados. Após vários minutos, esfregue suavemente a pseudomembrana cinzenta e remova-a com cotonetes ou pellets humedecidos para reduzir a irritação e a carga microbiana. A hemorragia será abundante., Utilize cada palete numa área limitada e rejeite-a. Em seguida, lave com água quente ou solução salina.o doente deve ser instruído a evitar o álcool e o tabaco e a lavar com 3% de peróxido de hidrogénio de 2 em 2 horas. O descanso é necessário. Escovar pode ser feito suavemente com um pincel ultrassoft e também Fio Dental, se não for muito doloroso. O paciente deve ser informado de que os tecidos sangrarão rapidamente.medicamento para a dor. Analgésicos OTC convencionais, geralmente AINEs ou acetaminofeno, são apropriados para o tratamento da dor. Os narcóticos normalmente não são necessários. Antimicrobiano., Os antibióticos não são benéficos para o ANUG, a menos que os sinais e sintomas sistêmicos sejam significativos, o que é improvável. Com sinais sistémicos, A escolha é a amoxicilina, 1000 mg de stat, depois 500 mg de 6 em 6 horas durante 7 dias.9

Follow-up. Os doentes com ANUG devem ser encorajados a acompanhar o dentista o mais rapidamente possível. O dentista irá remover completamente os irritantes locais e realizar profilaxia (limpeza completa) e instruir o paciente em medidas adequadas de higiene oral.,

conclusão
emergências dentárias são uma queixa principal emergente para pacientes que apresentam em um ambiente de cuidados urgentes. Uma abordagem sistemática que inclui um bom exame físico das gengivas, dentes e garganta; um diagnóstico correto; e um plano de tratamento adequado pode proporcionar alívio da dor e evitar mais complicações. O protocolo de tratamento para tais emergências geralmente termina em uma consulta dentária, que muitas vezes não é viável nos fins de semana e noites., Os objetivos do tratamento no estabelecimento de cuidados urgentes são reviver a dor, e ocasionalmente, inchaço, e educar o paciente sobre a gestão doméstica e a importância de procurar cuidados dentários o mais rápido possível. Alguns prestadores de cuidados urgentes podem querer considerar a procura de formação adicional em procedimentos de emergência dentária para atender a necessidade crescente de cuidados dentários após as horas.Lewis C, Lynch H, Johnston B. Dental complaints in emergency departments a national perspective. Ann Emerg Med. 2003; 42(1): 93-99.Nalliah RP, Allareddy V, Elangovan S, et al., Visitas do Departamento de emergência hospitalar atribuídas à doença pulpal e periapical nos Estados Unidos em 2006. J Endod. 2011; 37(1): 6-9.Portman-Lewis S. an analysis of the out-of-hours demand and treatment provided by a general dental practice rota over a five-year period. Cuidados Especiais. 2007; 14(3): 98-104.Keenan JV, Farman AG, Fedorowicz Z, Newton JT. Uma revisão sistemática Cochrane não encontra nenhuma evidência para apoiar o uso de antibióticos para alívio da dor em pulpite irreversível. J Endod. 2006; 32(2): 87-92.Campanelli CA, Walton RE, Williamson AE, et al., Sinais vitais do paciente de emergência com necrose pulpal e abcesso apical Agudo localizado. J Endod. 2008; 34(3): 264-267.Kim MK, Nalliah RP, Lee Mk, Allareddy V. factores associados à duração da estadia e alterações hospitalares para doentes hospitalizados com celulite bucal. Oral Surg Oral Oral Med Oral Oral Pathol Oral Radiol Endod. 31 de Março de 2011.Fouad AF, Rivera em, Walton RE. Penicilina como suplemento na resolução do abcesso apical Agudo localizado. Oral Surg Oral Oral Med Oral Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996; 81(5): 590-595.Matthews DC, Sutherland S, Basrani B., Emergency management of acute apical abscesses in the permanent dentition: a systemic review of the literature. J Pode Dent Assoc. 2002; 69(10): 660.American Association of Endodontists Guidelines. Colegas em excelência, publicações e página web de pesquisa. http://www.aae.org/guidelines. Acessado Em 2 De Abril De 2012.klokkevoid PR, Newman MG, Carranza FA, Takei HH. A Periodontologia clínica de Carranza. 12th ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier. Chapter 41: Treatment of Acute Gingival Disease pp 440-441.Elangovan S, Nalliah R, Allareddy V, Karimbux NY., Resultados em pacientes que visitam os departamentos de emergência hospitalar nos Estados Unidos Por causa de condições periodontais. J Periodontal. 2011; 82: 809-819.Klokkevoid PR, Newman MG, Carranza FA, Takei HH. A Periodontologia clínica de Carranza. 12th ed. St. Louis, MO: Suanders Elsevier. Capítulo 41: tratamento da doença gengival aguda. pp 437-440.Guia do Prestador de cuidados de urgência para a gestão de Emergências dentárias

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