acest pacient are sindrom tiroidian?boala tiroidiană poate fi însoțită de o varietate de manifestări musculo-scheletice, de la defecte de creștere precoce în timpul copilăriei până la manifestări adulte, inclusiv mialgii, artralgii, miopatie, acropachie și artrită sinceră.manifestările musculo-scheletice sunt cele mai pronunțate în stările extreme ale disfuncției tiroidiene. Un istoric complet este esențial în evaluarea bolii tiroidiene, inclusiv co-morbidități medicale, expunere la radiații, intervenții chirurgicale, istoric familial și medicamente.,în hipotiroidism, adesea alte manifestări non-musculo-scheletice domină prezentarea clinică, inclusiv oboseală, intoleranță la frig, constipație, probleme de memorie/concentrare, menoragie, infertilitate, creștere în greutate, păr grosier și fragil.cretinismul sau deficiența congenitală a hormonului tiroidian la naștere este un defect obișnuit de naștere tratabil. La naștere există rareori constatări fizice. Aceasta se datorează transferului parțial placentar al hormonului tiroidian matern., Constatările examenului fizic sunt văzute pentru prima dată după primele săptămâni de copilărie, când hormonii materni sunt pierduți. Fără tratament; pot apărea paloare, letargie, mișcare lentă, probleme de hrănire, constipație, macroglossie, hernie ombilicală, fontanele lărgite, hipotonie, piele uscată, hipotermie și icter prelungit. Există un risc crescut de malformații cardiace, renale, ale tractului urinar și gastro-intestinale in utero.efectele musculo-scheletice ale cretinismului includ întârzieri în osificare la centrele epifizare., Mai multe focare de osificare apar provocând cascadorii de creștere, deformare osoasă și cifoză predominant la joncțiunea toraco-lombară.la adulți, există diverse simptome musculo-scheletice care rezultă din starea hipotiroidică. Caracteristicile includ slăbiciune musculară, artralgii, artrită, mialgii cu și fără creșteri ale creatin fosfokinazelor, sindromul de tunel carpian, osteoartrita erozivă și artrita indusă de cristal.,artropatia hipotiroidică afectează cel mai frecvent genunchii, articulațiile metacarpofalangiene (MCP), articulațiile interfalangiene proximale (PIP), articulațiile metatarsale falangiene (MTP) și încheieturile. La examen, pot fi prezente sensibilitate, îngroșare sinovială și efuzii articulare. Efuziunile comune pot fi fi mari și caracteristic lipsesc eritem sau căldură, cu excepția cazului în care sunt prezente procese secundare ale bolii.analiza lichidului sinovial este caracterizată ca neinflamatoare, cu număr normal de proteine și celule., Există o concentrație crescută de acid hialuronic în lichidul sinovial care produce sinoviul foarte vâscos caracteristic, cu un „test de coarde”puternic pozitiv.simptomele neuromusculare sunt frecvente în hipotiroidism, estimate să apară la 30-80% cu boală evidentă. Simptomele includ slăbiciune, crampe, mialgii, reflexe diminuate și mioedem. Simptomele pot apărea oricând în timpul cursului.slăbiciunea este cel mai frecvent fenomen. Creatinkinaza (CK) poate fi crescută și este asociată cu un reflex prelungit al gleznei și cu mărirea mușchilor., Cramping poate fi severă, și mialgii mai rău după efort. Electromiografia (EMG) și biopsia musculară pot fi utilizate pentru caracterizarea ulterioară.
Mioedemul este fenomenul de montare a țesutului muscular după percuție ușoară care durează 30-60 de secunde. Nu este specific hipotroidismului și se crede că se datorează contracției susținute datorită scăderii absorbției de calciu din reticulul sarcoplasmic. Nu există nicio corelație EMG pentru mioedem. Reflexele pot avea timp de relaxare prelungit, remarcat a fi cel mai bine văzut la tendonul lui Ahile.,sindromul Hoffman, caracterizat prin slăbiciune, crampe și mărirea musculară este o complicație rară și adesea este însoțită de creșterea creatin fosfokinazei. În mod similar, la copiii cu cretinism, poate apărea sindromul Kocher-Debre-Semelainge, caracterizat prin hipertrofie musculară difuză și slăbiciune musculară proximală.sindromul de tunel carpian a fost descris în rapoartele de caz să apară frecvent în mixedem.,
Un polimiozita ca sindrom din cauza hipotiroidismului, cu lent progresivă simetrică musculaturii proximale la umăr și șold brâul a fost frecvent descrisă, cu valori crescute ale creatinfosfokinazei și modeste creșteri în rata de sedimentare a hematiilor. Simptomele și miopatia răspund rapid la înlocuirea tiroidei.utilizarea statinei poate potența efectele musculo-scheletice ale hipotiroidismului chiar și la pacienții aflați în terapia de substituție tiroidiană., Complicațiile includ rabdomioliza, deoarece majoritatea statinelor (cu excepția pravastatinei și fluvastatinei) sunt metabolizate prin intermediul sistemului hepatic CYP3A4 și pot accelera catabolismul Levo-tiroxinei, ducând la hipotiroidism neașteptat.somnul este afectat în hipotiroidism, iar polisomnografia efectuată la pacienții hipotiroidieni dezvăluie scăderea somnului în stadiul 3 și 4. Acest rezultat este similar cu constatările observate în fibromialgie.în stările hipertiroidiene, caracteristicile non-musculo-scheletice domină adesea prezentarea clinică., Simptomele includ intoleranța la căldură, onicoliza, subțierea părului, dermopatia, oftalmopatia, tahicardia, dispneea, frecvența urinară, psihoza, depresia și, la vârstnici, apatia. Simptome musculo-scheletice includ miopatie, adeziv, mixedem, acropachy, și osteoporoza
În hipertiroidism osteopenia și osteoporoza sunt mai frecvente complicații. Eșecul de a recunoaște o nevoie în scădere de înlocuire a tiroidei la vârstnici este o cauză care poate fi prevenită de hipertiroidism iatrogen., Densitatea osoasă se poate îmbunătăți după corectarea stării hipertiroide, deși adesea incomplet. În schimb, osteoporoza și osteopenia nu reprezintă o complicație a hipotiroidismului.în hipertiroidism, pot apărea rigiditate musculară proximală ușoară și slăbiciune, inclusiv mușchii bulbari. Miopatia și pierderea masei musculare reprezintă o complicație severă.paralizia periodică tirotoxică este o afecțiune extrem de rară asociată cu miopatia hipertiroidă, caracterizată prin paralizia rapidă progresivă a picioarelor proximale. Se datorează schimbărilor intracelulare de potasiu.,oftalmopatia tiroidiană apare în contextul bolii Graves, cu simptome de întârziere a capacului, retragere a capacului, proptoză, iritație corneană și diplopie. Dacă este severă, deteriorarea corneei și a nervului optic poate duce la pierderea permanentă a vederii. Se datorează unui infiltrat inflamator, iar mărirea mușchilor oculari este cauzată de depunerea mucopolizaharidelor.mixedemul Pretibial este un sindrom de noduli nedureroși care variază în mărime și culoare de la roz la violet pot apărea în stările hipertiroidiene., Leziunile pot avea un aspect lucios, purpuriu până la roz și pot imita eritemul nodos, sclerodermia sau morfea. Se datorează creșterii acidului hialuronic în piele.acropachia tiroidiană este o complicație extremă rară a bolii Graves caracterizată prin debutul insidios al umflăturii la degete și degetele de la picioare cu clubbing digital. Este dureros și poate apărea după atingerea stării eutiroidiene. Acropachia tiroidiană este puternic asociată cu oftalmopatia Graves (1%) sunt mixedemul pretibial (4%) și consumul de tutun.capsulita adezivă este frecvent descrisă în starea hipertiroidă., Este adesea insidios în debut și răspunde slab la terapia standard.există dovezi contradictorii că boala de depunere a pirofosfatului de calciu (Pseudogută) este asociată cu hipotiroidismul. Condrocalcinoza pe radiografiile genunchiului și cristalele de pirofosfat de calciu din probele de lichid sinovial au fost raportate mai frecvent, deși asocierea cu pseudoguta nu a fost reprodusă în mod constant.metabolismul purinic este afectat în tulburările tiroidiene, cu o incidență crescută a hiperuricemiei observată atât în hipotiroidie, cât și în hipertiroidie., Nivelurile de acid Uric s-au dovedit a se normaliza după atingerea stării eutiroidiene. Incidența gutei este mai mare la pacienții cu hipotiroidie comparativ cu controalele potrivite vârstei.diagnosticul diferențial este adesea cazul specific datorită varietății de prezentări musculo-scheletice. În artropatia mâinilor, trebuie luate în considerare osteoartrita erozivă, artrita reumatoidă și toate artritele articulare mici inflamatorii. La articulațiile mai mari, cum ar fi șoldurile, osteoartrita, necroza aseptică și artritidele inflamatorii pot imita prezentarea., În plus, infecțiile atipice, cum ar fi tuberculoza, sarcoidoza și malignitatea, ar trebui să rămână pe diferențial. Diferențialul pentru manifestările neuromusculare include polimiozita, rabdomioliza, sindromul de tunel carpian, polimialgia reumatică, distrofia musculară, alte cauze ale miopatiei, miastenia gravis și bolile neuronului motor.
ce teste trebuie efectuate?
testarea în laborator
etapa inițială este examinarea cu hormon de stimulare a tiroidei (TSH) și tiroxină liberă (T4).,pentru a evalua diferitele diagnostice diferențiale, trebuie ordonați markeri inflamatori, inclusiv rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR) și proteina C-reactivă (CRP).evaluarea ulterioară bazată pe istoric, examen și rezultate imagistice ar putea include factorul reumatoid și anticorpii antinucleari (ANA). Cauzele secundare de pirofosfat de calciu boli de depunere (CPPD) ar trebui să fie investigate, dacă este prezent, inclusiv hormon paratiroide (hiperparatiroidism), calciu, magneziu, și hemocromatoza screening (a funcției hepatice, inclusiv AST, ALT, o saturație a transferinei și feritina).,
imagistica
imagistica inițială include radiografii ale articulației afectate. Articulațiile mici pot prezenta depuneri calcifice periarticulare și eroziuni centrale ale suprafețelor articulare, predominant la MCP și PIP care pot imita osteoartrita erozivă (EOA). Au fost descrise leziuni distructive ale platoului tibial similare fracturilor de compresie, posibil datorită disgenezei epifizei sau necrozei aseptice.oasele Wormiene, numite după anatomistul danez Ole Worm, sunt suturi accesorii observate în craniu, cel mai adesea la sutura lambdoidă și sunt asociate cu hipotiroidismul., Este considerat patologic atunci când există mai mult de 10 oase accesorii sau dacă devin mari. Oasele wormiene sunt o variantă normală observată în populația generală, mai frecvent în populația asiatică.
examinărilor Imagistice cu tiroida acropachy includ formarea de os periostal, descris ca spiculated sau dantelă în aparență la metacarpiene, proximală, mijlocie falange de la mână și metatarsienele și falangele proximale ale degetelor de la picioare.imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) poate fi utilizată în continuare pentru a evalua deteriorarea structurală., Scanările osoase sunt utile în acropachia tiroidiană, arătând o absorbție crescută, care poate preceda rezultatele radiografice. Atât RMN, cât și scanările osoase nu sunt utilizate în mod obișnuit în evaluare.în cretinism, radiografiile osoase lungi vor dezvălui focare multiple de osificare, rezultând o apariție înțepată a osului denumită disgeneză epifiză.la copii, vârsta osoasă întârziată și întârzierile în maturarea scheletului pot provoca statură scurtă și nanism. Centrele secundare de osificare sunt întârziate și epifiza capitalului femural alunecat este o complicație frecventă.,
Electromiograma (EMG) poate distinge hipotiroidie asociate miopatie din alte eitiologies, cu EMG se corelează inclusiv miopatice unități motorii cu hyperirritability și a crescut polifazic potențiale.biopsia musculară este utilă în hipotiroidismul de lungă durată pentru a diferenția miozita inflamatorie, prezentând atrofia fibrelor de tip 1 și 2, hipertrofia și necroza miofiberului.
cum trebuie tratați pacienții cu sindroame tiroidiene?tratamentul implică atingerea stării eutiroidiene., În hipotiroidism, acest lucru se realizează în mod obișnuit cu terapia de substituție hormonală. Înlocuirea levo-tiroxinei trebuie luată pe stomacul gol cu apă în AM. Se recomandă să așteptați cel puțin 1/2 oră înainte de a mânca.în hipertiroidismul primar, ablația cu iod radioactiv, terapia cu medicamente cum ar fi metimazolul și propiltiouracilul sau chirurgia sunt modalități comune. Se recomandă trimiterea la un endocrinolog. În general, pacienții se recuperează bine cu tratament la ambele extreme.,osteoporoza asociată cu hipertiroidismul necesită tratament pentru a atinge starea eutiroidiană. Se recomandă un tratament suplimentar cu bifosfonați pe baza ghidurilor FRAX. Suplimentarea cu calciu și vitamina D, atunci când este cazul, este recomandată. Densitatea osoasă trebuie verificată la fiecare 2 ani și adesea se îmbunătățește cu corecția la starea euthyroidă.tratamentul acropachiei tiroidiene necesită adesea corticosteroizi sistemici pentru manifestările articulare. Se recomandă încetarea tutunului., În oftalmopatie, uscarea corneei și ulcerația trebuie prevenite lubrifianții oculari. Decompresia orbitală poate fi utilizată în cazuri grave.
Beta-blocada în miopatia hipertiroidă poate ajuta la funcția musculară.
ce se întâmplă cu pacienții cu sindroame tiroidiene?
istoric Natural și epidemiologie
incidența și prevalența afecțiunilor musculo-scheletice tiroidiene nu au fost stabilite.,se estimează că 1/3 din populația lumii trăiește în zone cu deficit de iod, definit ca având un aport zilnic de iod mai mic de 50 µg. Când aportul scade la mai puțin de 25 µg pe zi, se întâlnește hipotiroidism congenital. În țările pline de iod, majoritatea afecțiunilor tiroidiene au o bază autoimună, variind de la tiroidita Hashimoto până la tirotoxicoza cauzată de boala Graves. Prevalența bolii tiroidiene este diferită între grupurile etnice și este estimată la aproximativ 8% din populația SUA., În plus, se estimează că până la 5% din populație are boală nediagnosticată.hipotiroidismul, așa cum este definit numai de rezultatele de laborator datorate prezentării clinice variabile, include TSH seric crescut mai mare de 3, 89 mui/L (controversat din cauza discrepanțelor de vârstă, valorile acceptate variază de la 3-6 mui/L) și tiroxină serică scăzută (T4). În comunitățile pline de iod, prevalența hipotiroidismului spontan este estimată între 1-2% și este de 5-10 ori mai frecventă la femei decât la bărbați. Incidența medie anuală este estimată la 3,6/1000 femei și 0,6 / 1000 bărbați., Cea mai frecventă cauză a bolii tiroidiene se datorează goiterului. Incidența cancerului tiroidian, o cauză mai puțin frecventă a disfuncției tiroidiene, este estimată la 3,5/100.000 de femei și 1,3/100.000 de bărbați.hipotiroidismul Congenital afectează aproximativ 1/4000 de nașteri și este cea mai tratabilă cauză a retardului mental. În comunitățile pline de iod, hipotiroidismul congenital se datorează defectelor de dezvoltare ale glandei. Există o incidență mai mare observată în trisomia 21. Screeningul tiroidian nou-născut este mandatat în toate statele americane.,hipotiroidismul subclinic este definit ca TSH crescut și tiroxină liberă normală (T4). Prevalența estimată a hipotiroidismului subclinic variază de la 4-10% din populație, cu o frecvență mai mare la femeile vârstnice.în hipotiroidism, 95% este considerat primar, datorită distrugerii directe sau mediate de anticorpi a glandei tiroide. Există două forme de distrugere – goitros și atrofic. Acestea diferă în ceea ce privește gradul de infiltrare limfocitară, fibroză și hiperplazie celulară foliculară., Cauzele secundare și terțiare se datorează defectelor hipofizare și hipotalamice, respectiv.hipertiroidismul este definit ca o concentrație serică de TSH mai mică de 0,1 mui/L și un total seric de T4 mai mare de 170nmol / l. hipertiroidismul este estimat să apară la 0,5-2% din populație și este estimat a fi de 10 ori mai frecvent la femei decât la bărbați în comunitățile pline de iod. Boala Graves este cea mai frecventă etiologie, urmată de gâtul multinodular toxic.,boala tiroidiană autoimună poate fi cauzată de autoanticorpi multipli. Toți anticorpii tiroidieni pot fi văzuți în toate formele de boală tiroidiană autoimună, în diferite grade de specificitate. Aceasta include anticorpii receptorilor anti-tirotropină, care sunt observați în 80-95% din boala Graves și 10-20% din tiroidita autoimună. Anti-thryroglobulinanticorpi, observate în 5-20% din populația sănătoasă, și găsite în 50-70% din boala Graves, și 80-90% din tiroidita autoimună., Anticorpii peroxidazei Anti-tiroidiene sunt estimați să apară la 8-27% din populația sănătoasă, 50-80% din boala Graves și 90-100% din tiroidita autoimună. Atât anticorpii anti-tiroglobulină, cât și anticorpii anti-tiroitropină sunt văzuți în grade diferite la rudele cu tiroidită autoimună, întărind o predispoziție genetică pentru dezvoltarea anticorpilor.remodelarea osoasă constă în cicluri de activare și resorbție care durează aproximativ 210 zile. În hipotiroidie există un ciclu prelungit de remodelare osoasă, de până la 700 de zile., Osteoporoza este rară datorită formării osoase prelungite și scăderii resorbției active. Acest lucru poate fi estimat prin măsurarea markerilor osoși, inclusiv fosfataza alcalină, activitatea osteocalcinei și excreția urinară a calciului, toate acestea fiind reduse..în hipertiroidism, osteopenia și osteoporoza sunt frecvente, datorită fazei de remodelare osoasă scurtată, cu remodelare osoasă excesivă și densitate osoasă redusă ulterioară. Modificările histologice includ creșterea turnover-ului în osul trabecular, remodelarea crescută și porozitatea în osul cortical cu activitate osteoclastică crescută.,există dezbateri dacă levotiroxina exogenă sau hormonul stimulator tiroidian circulant scăzut este un factor de risc independent pentru dezvoltarea osteoporozei. Când suplimentarea tiroidiană este administrată în doze supresive (adică. în timpul tratamentului cancerului tiroidian) cu un hormon țintă de stimulare a tiroidei mai mic de 0, 4 mU/L, există un risc crescut de osteoporoză și fractură. Când se administrează în doze de întreținere fiziologică, nu s-a observat o creștere a riscului de boală osoasă.,afecțiunile reumatice asociate includ o incidență crescută a ANAs pozitiv la pacienții cu boală tiroidiană autoimună. Mulți au ADN Anti-DS Ab. În analiza secțiunii transversale, există o prevalență crescută și un risc relativ în dezvoltarea lupusului eritematos sistemic (LES) și a artritei reumatoide (RA) la pacienții cu boală Graves și/sau tiroidită Hashimoto.
artrita psoriazică și sclerodermia limitată au o incidență crescută observată cu pozitivitatea AB a peroxidazei tiroidiene.,sclerodermia poate induce direct hipotiroidismul din cauza fibrozei glandei.pacienții cu LES cu boală tiroidiană prezintă un risc crescut de naștere prematură.receptorii TNF-alfa se găsesc în celulele foliculare tiroidiene. În boala Graves, nivelurile serice de TNF-alfa sunt ridicate. Într-un mic studiu al pacienților hipertiroidieni, realizarea stării eutiroidiene a dus la normalizarea nivelurilor TNF-alfa. Același lucru nu a fost observat la pacienții cu hipotiroidie.,există numeroase medicamente utilizate în bolile tiroidiene și reumatice care au efecte adverse nedorite neintenționate. Propiltiouracilul s-a dovedit a fi vinovat pentru vasculita indusă de medicamente ANCA-pozitivă. Metimazolul poate provoca sindroame asemănătoare SLE. Aspirina și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS ) scad hormonul tiroidian total seric prin interferența cu proteinele de legare. Glucocorticoizii inhibă secreția TSH și reduc concentrațiile serice ale hormonului tiroidian.
care sunt dovezile?,
Bland, JH, Frymoyer, JW, Newberg, AH. „Sindroame reumatice ale bolii Endocrine”. Seminarii în artrită și reumatism. vol. 9. 1979. (O revizuire a bolilor reumatologice asociate cu endocrinopatiile)
McLean, RM, Podell, DN. „Manifestări osoase și articulare ale hipotiroidismului”. Seminarii în artrită și reumatism. vol. 24. 1995. p. 282-290. (În profunzime revizuire a manifestărilor reumatice ale bolii tiroidiene)
Vanderpump, MP. „Epidemiologia bolii tiroidiene”. British Medical Bulletin. vol. 99. 2011. punctele 39-51., (O revizuire a epidemiologiei tulburărilor tiroidiene, inclusiv incidența și prevalența, din date preluate din mai multe studii din SUA și Europa)
Boelaert, K, Newby, PR, Simmonds, MJ. „Prevalența și riscul relativ al altor boli autoimune la subiecții cu boală tiroidiană autoimună”. Jurnalul American de Medicină. vol. 123. 2010. punctul 183.e1-183.e9. (Un studiu multicentric în secțiune transversală a pacienților cu boala Graves sau tiroidita Hashimoto și prevalența tulburărilor autoimune coexistente)
Schumacher, RH, Dorwart, BB., „Efuziuni articulare, condrocalcinoză și alte manifestări reumatice în hipotiroidism”. Jurnalul American de Medicină. vol. 59. 1975. punctele 780-798. (Studiu mic pe 12 pacienți care evaluează constatările clinice și histologice ale efuziunilor articulare)