Sindromi tiroidee

Questo paziente ha la sindrome tiroidea?

La malattia della tiroide può essere accompagnata da una varietà di manifestazioni muscolo-scheletriche che vanno dai difetti della crescita precoce durante l’infanzia alle manifestazioni adulte tra cui mialgie, artralgie, miopatia, acropachia e artrite franca.

Le manifestazioni muscoloscheletriche sono più pronunciate in stati estremi di disfunzione tiroidea. Una storia completa è essenziale nella valutazione della malattia della tiroide, tra cui comorbilità mediche, esposizione alle radiazioni, interventi chirurgici, storia familiare e farmaci.,

Ipotiroidismo

Nell’ipotiroidismo, spesso altre manifestazioni non muscoloscheletriche dominano la presentazione clinica tra cui affaticamento, intolleranza al freddo, stitichezza, problemi di memoria/concentrazione, menorragia, infertilità, aumento di peso, capelli grossolani e fragili.

Il cretinismo, o carenza congenita di ormone tiroideo alla nascita, è un difetto alla nascita curabile comune. Alla nascita raramente ci sono risultati fisici. Ciò è dovuto al parziale trasferimento placentare dell’ormone tiroideo materno., I risultati dell’esame fisico sono visti per la prima volta dopo le prime settimane dell’infanzia, quando gli ormoni materni vengono persi. Senza trattamento; possono verificarsi pallore, letargia, movimento lento, problemi di alimentazione, stitichezza, macroglossia, ernia ombelicale, fontanelle allargate, ipotonia, pelle secca, ipotermia e ittero prolungato. Vi è un aumentato rischio di malformazioni cardiache, renali, del tratto urinario e gastrointestinali in utero.

Gli effetti muscoloscheletrici del cretinismo includono ritardi nell’ossificazione nei centri epifisari., Si verificano molteplici focolai di ossificazione che causano arresto della crescita, deformità ossea e cifosi prevalentemente alla giunzione toraco-lombare.

Negli adulti, ci sono diversi sintomi muscoloscheletrici derivanti dallo stato ipotiroideo. Le caratteristiche includono debolezza muscolare, artralgie, artrite, mialgie con e senza aumenti della creatinina fosfochinasi, sindrome del tunnel carpale, osteoartrite erosiva e artrite indotta dal cristallo.,

L’artropatia ipotiroidea colpisce più comunemente le ginocchia, le articolazioni metacarpofalangee (MCP), le articolazioni interfalangee prossimali (PIP), le articolazioni metatarsali falangee (MTP) e i polsi. All’esame possono essere presenti tenerezza, ispessimento sinoviale e versamenti articolari. Le effusioni articolari possono essere grandi e tipicamente mancano di eritema o calore, a meno che non siano presenti processi patologici secondari.

L’analisi del liquido sinoviale è caratterizzata come non infiammatoria, con normali conteggi di proteine e cellule., C’è una maggiore concentrazione di acido ialuronico nel liquido sinoviale che produce la caratteristica sinovia altamente viscosa con un “test di stringa”fortemente positivo.

I sintomi neuromuscolari sono comuni nell’ipotiroidismo, si stima che si verifichino nel 30-80% con malattia palese. I sintomi includono debolezza, crampi, mialgie, riflessi diminuiti e mioedema. I sintomi possono verificarsi in qualsiasi momento durante il corso.

La debolezza è il fenomeno più comune. La creatina chinasi (CK) può essere elevata ed è associata a un prolungato riflesso di strappo alla caviglia e all’allargamento muscolare., I crampi possono essere gravi e le mialgie peggiorano dopo lo sforzo. L’elettromiografia (EMG) e la biopsia muscolare possono essere utilizzate per ulteriori caratterizzazioni.

Il mioedema è il fenomeno di tumefazione del tessuto muscolare dopo una leggera percussione della durata di 30-60 secondi. Non è specifico per l’ipotroidismo e si pensa che sia dovuto alla contrazione sostenuta dovuta alla diminuzione dell’assorbimento di calcio dal reticolo sarcoplasmatico. Non vi è alcuna correlazione EMG per il mioedema. I riflessi possono avere un tempo di rilassamento prolungato, notato per essere visto meglio al tendine di Achille.,

La sindrome di Hoffman, caratterizzata da debolezza, crampi e ingrossamento muscolare è una complicanza rara e spesso è accompagnata da elevata creatininfosfochinasi. Allo stesso modo, nei bambini con cretinismo, può verificarsi la sindrome di Kocher-Debre-Semelainge, caratterizzata da ipertrofia muscolare diffusa e debolezza muscolare prossimale.

La sindrome del tunnel carpale è stata descritta nei casi riportati che si verificano frequentemente nel mixedema.,

È stata spesso descritta una sindrome simile a una polimiosite dovuta a ipotiroidismo, con debolezza muscolare prossimale simmetrica lentamente progressiva alla cintura della spalla e dell’anca, con elevata creatininfosfochinasi e modesti aumenti della velocità di sedimentazione degli eritrociti. I sintomi e la miopatia rispondono rapidamente alla sostituzione della tiroide.

L’uso di statine può potenziare gli effetti muscoloscheletrici dell’ipotiroidismo anche nei pazienti in terapia sostitutiva tiroidea., Le complicazioni comprendono la rabdomiolisi poichè la maggior parte delle statine (eccetto pravastatina e fluvastatina) sono metabolizzate via il sistema epatico CYP3A4 e possono accelerare il catabolismo della Levo-tiroxina, piombo all’ipotiroidismo inatteso.

Il sonno è influenzato dall’ipotiroidismo e la polisonnografia eseguita nei pazienti ipotiroidei rivela una diminuzione del sonno di fase 3 e 4. Questo risultato è simile ai risultati osservati nella fibromialgia.

Ipertiroidismo

Negli stati ipertiroidei, le caratteristiche non muscoloscheletriche spesso dominano la presentazione clinica., I sintomi includono intolleranza al calore, onicolisi, diradamento dei capelli, dermopatia, oftalmopatia, tachicardia, dispnea, frequenza urinaria, psicosi, depressione e negli anziani apatia. I sintomi muscoloscheletrici includono miopatia, capsulite adesiva, mixedema, acropachia e osteoporosi

Nell’ipertiroidismo l’osteopenia e l’osteoporosi sono le complicanze più comuni. Il mancato riconoscimento di una diminuzione della necessità di sostituzione della tiroide negli anziani è una causa prevenibile di ipertiroidismo iatrogeno., La densità ossea può migliorare dopo la correzione dello stato ipertiroideo, anche se spesso in modo incompleto. Al contrario, l’osteoporosi e l’osteopenia non sono una complicazione dell’ipotiroidismo.

In ipertiroidismo, lieve rigidità muscolare prossimale e debolezza compresi i muscoli bulbari possono verificarsi. La miopatia e la perdita di massa muscolare sono una grave complicazione.

La paralisi periodica tireotossica è una condizione estremamente rara associata alla miopatia ipertiroidea, caratterizzata da paralisi rapidamente progressiva delle gambe prossimali. È dovuto a cambiamenti intracellulari di potassio.,

L’oftalmopatia tiroidea si verifica nell’ambito della malattia di Graves, con sintomi di ritardo del coperchio, retrazione del coperchio, proptosi, irritazione corneale e diplopia. Se grave, il danno alla cornea e al nervo ottico può portare alla perdita permanente della vista. È dovuto ad un infiltrato infiammatorio e l’allargamento dei muscoli oculari è causato dalla deposizione di mucopolisaccaridi.

Il mixedema pretibiale è una sindrome di noduli indolori che variano in dimensioni e colore dal rosa al viola può verificarsi negli stati ipertiroidei., Le lesioni possono avere un aspetto lucido, da viola a rosa e possono imitare eritema nodoso, sclerodermia o morfea. È dovuto all’aumento dell’acido ialuronico nella pelle.

L’acropachia tiroidea è una rara complicanza estrema della malattia di Graves caratterizzata da un insidioso inizio di gonfiore alle dita delle mani e dei piedi con il clubbing digitale. È doloroso e può verificarsi dopo il raggiungimento dello stato eutiroideo. L’acropachia tiroidea è fortemente associata all’oftalmopatia di Graves (1%), al mixedema pretibiale (4%) e all’uso di tabacco.

La capsulite adesiva è spesso descritta nello stato ipertiroideo., È spesso insidioso nell’insorgenza e risponde male alla terapia standard.

Esistono prove contrastanti che la malattia da deposizione di pirofosfato di calcio (pseudogotta) è associata all’ipotiroidismo. Condrocalcinosi sulle radiografie del ginocchio e cristalli di pirofosfato di calcio da campioni di liquido sinoviale sono stati segnalati per verificarsi più frequentemente anche se l’associazione con pseudogotta non è stata riprodotta in modo coerente.

Il metabolismo delle purine è alterato nei disturbi della tiroide, con un’aumentata incidenza di iperuricemia osservata sia negli stati ipotiroidei che ipertiroidei., È stato dimostrato che i livelli di acido urico si normalizzano dopo il raggiungimento dello stato eutiroideo. L’incidenza di gotta è è più alta in pazienti hypothyroid confrontati all’età ha abbinato i controlli.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale è spesso caso specifico a causa della varietà di presentazioni muscolo-scheletriche. In artropatia mano, osteoartrite erosiva, artrite reumatoide e tutte le piccole artriti articolari infiammatorie devono essere considerati. Alle articolazioni più grandi, come fianchi, osteoartrite, necrosi asettica e artritidi infiammatori possono imitare la presentazione., Inoltre, le infezioni atipiche come la tubercolosi, la sarcoidosi e la malignità dovrebbero rimanere sul differenziale. Il differenziale per le manifestazioni neuromuscolari comprende polimiosite, rabdomiolisi, sindrome del tunnel carpale, polimialgia reumatica, distrofia muscolare, altre cause di miopatia, miastenia grave e malattie del motoneurone.

Quali test eseguire?

Test di laboratorio

Il passo iniziale è quello di schermare con ormone stimolante la tiroide (TSH) e tiroxina libera (T4).,

Per valutare le varie diagnosi differenziali, i marcatori infiammatori dovrebbero essere ordinati tra cui la velocità di sedimentazione degli eritrociti (ESR) e la proteina C-reattiva (CRP).

Ulteriori valutazioni basate su anamnesi, esami e risultati di imaging potrebbero includere il fattore reumatoide e gli anticorpi antinucleari (ANA). Le cause secondarie della malattia da deposizione di pirofosfato di calcio (CPPD) devono essere studiate se presenti, incluso lo screening dell’ormone paratiroideo (iperparatiroidismo), del calcio, del magnesio e dell’emocromatosi (test di funzionalità epatica inclusi AST, ALT, saturazione della transferrina e ferritina).,

Imaging

L’imaging iniziale include le radiografie dell’articolazione interessata. Le piccole articolazioni possono mostrare depositi calcifici periarticolari ed erosioni centrali delle superfici articolari, prevalentemente a MCP e PIP che possono imitare l’osteoartrite erosiva (EOA). Sono state descritte lesioni distruttive del plateau tibiale simili a fratture da compressione, probabilmente dovute a disgenesia epifisaria o necrosi asettica.

Le ossa wormiane, dal nome dell’anatomista danese Ole Worm, sono suture accessorie visibili all’interno del cranio, più spesso alla sutura lambdoide, e sono associate all’ipotiroidismo., È considerato patologico quando ci sono più di 10 ossa accessorie o se diventano grandi. Le ossa di Wormian sono una variante normale vista nella popolazione generale, più frequentemente nella popolazione asiatica.

I risultati di imaging con acropachia tiroidea includono la formazione dell’osso periostale, descritta come spiculata o lacy in apparenza ai metacarpi, prossimali, falangi medie della mano e metatarsi e falangi prossimali delle dita dei piedi.

La risonanza magnetica (MRI) può essere ulteriormente utilizzata per valutare i danni strutturali., Le scansioni ossee sono utili nell’acropachia tiroidea, mostrando un aumento della captazione che può precedere i risultati della radiografia. Sia la risonanza magnetica che le scansioni ossee non vengono utilizzate di routine nella valutazione.

Nel cretinismo, le radiografie dell’osso lungo riveleranno i fuochi multipli di ossificazione con conseguente aspetto punteggiato dell’osso indicato come disgenesia epifisaria.

Nei bambini, l’età ossea ritardata e ritardi nella maturazione scheletrica possono causare bassa statura e nanismo. I centri di ossificazione secondaria sono ritardati e l’epifisi del capitale femorale scivolata è una complicazione comune.,

L’elettromiogramma (EMG) può distinguere la miopatia associata all’ipotiroideo da altre eitiologie, con correlati EMG che includono unità motorie miopatiche con iperirritabilità e aumento dei potenziali polifasici.

Biopsia

La biopsia muscolare è utile nell’ipotiroidismo di lunga data per differenziare la miosite infiammatoria, mostrando atrofia delle fibre di tipo 1 e 2, ipertrofia e necrosi della miofibra.

Come devono essere gestiti i pazienti con sindromi tiroidee?

  • Il trattamento comporta il raggiungimento dello stato eutiroideo., Nell’ipotiroidismo, questo è comunemente ottenuto con la terapia ormonale sostitutiva. La sostituzione levo-tiroxina deve essere assunta a stomaco vuoto con acqua nell’AM. Si consiglia di attendere almeno 1/2 ora prima di mangiare.

  • Nell’ipertiroidismo primario, l’ablazione di iodio radioattivo, la terapia farmacologica come metimazolo e propiltiouracile o la chirurgia sono modalità comuni. Si raccomanda il rinvio a un endocrinologo. I pazienti generalmente guariscono bene con il trattamento ad entrambi gli estremi.,

  • L’osteoporosi associata a ipertiroidismo richiede un trattamento per raggiungere lo stato eutiroideo. Si raccomanda un trattamento aggiuntivo con bifosfonati in base alle linee guida FRAX. Si raccomanda la supplementazione di calcio e vitamina D quando appropriato. La densità ossea deve essere controllata ogni 2 anni e spesso migliora con la correzione allo stato eutiroideo.

  • Il trattamento dell’acropachia tiroidea richiede spesso corticosteroidi sistemici per le manifestazioni articolari. Si raccomanda la cessazione del tabacco., In oftalmopatia, essiccazione corneale e ulcerazioni devono essere prevenute lubrificanti oculari. La decompressione orbitale può essere utilizzata nei casi più gravi.

  • Il beta-blocco nella miopatia ipertiroidea può aiutare nella funzione muscolare.

Cosa succede ai pazienti con sindromi tiroidee?

Storia naturale ed epidemiologia

L ‘ incidenza e la prevalenza della malattia muscoloscheletrica correlata alla tiroide non sono state stabilite.,

Ipotiroidismo
  • Si stima che 1/3 della popolazione mondiale viva in aree di carenza di iodio, definite come aventi un’assunzione giornaliera di iodio inferiore a 50µg. Quando l’assunzione scende a meno di 25µg al giorno, si verifica ipotiroidismo congenito. Nei paesi ricchi di iodio, la maggior parte dei disturbi della tiroide ha una base autoimmune, che va dalla tiroidite di Hashimoto alla tireotossicosi causata dalla malattia di Graves. La prevalenza della malattia della tiroide è diversa tra i gruppi etnici e stimata essere circa l ‘ 8% della popolazione degli Stati Uniti., Inoltre, si stima che fino al 5% della popolazione abbia una malattia non diagnosticata.

  • L’ipotiroidismo, come definito esclusivamente dai risultati di laboratorio a causa della presentazione clinica variabile, include un elevato TSH sierico superiore a 3,89 mUI/L (controverso a causa di discrepanze di età, i valori accettati variano da 3 a 6 mUI / L) e una bassa tiroxina libera da siero (T4). Nelle comunità piene dello iodio, la prevalenza di ipotiroidismo spontaneo è stimata fra 1-2% ed è 5-10 volte più comune in femmine che in uomini. L’incidenza media annua è stimata in 3,6 / 1000 donne e 0,6 / 1000 uomini., La causa più comune di malattia della tiroide è dovuta al gozzo. L’incidenza del cancro alla tiroide, una causa meno comune di disfunzione tiroidea, è stimata in 3,5 / 100.000 donne e 1,3 / 100.000 uomini.

  • L’ipotiroidismo congenito colpisce circa 1/4000 nascite ed è la causa più curabile di ritardo mentale. Nelle comunità piene di iodio, l’ipotiroidismo congenito è dovuto a difetti dello sviluppo della ghiandola. Vi è una maggiore incidenza osservata nella trisomia 21. Screening della tiroide neonato è mandato in tutti gli stati degli Stati Uniti.,

  • L’ipotiroidismo subclinico è definito come TSH elevato e tiroxina libera normale (T4). La prevalenza stimata di ipotiroidismo subclinico varia dal 4 al 10% della popolazione, con una frequenza più elevata nelle donne anziane.

  • Nell’ipotiroidismo, il 95% è considerato primario, a causa della distruzione diretta o mediata da anticorpi della ghiandola tiroidea. Esistono due forme di distruzione: gozzo e atrofico. Questi differiscono nell’estensione dell’infiltrazione linfocitica, della fibrosi e dell’iperplasia delle cellule follicolari., Le cause secondarie e terziarie sono dovute rispettivamente a difetti ipofisari e ipotalamici.

Ipertiroidismo
  • L’ipertiroidismo è definito come una concentrazione sierica di TSH inferiore a 0,1 mUI/L e un totale sierico di T4 superiore a 170nmol / l. Si stima che l’ipertiroidismo si verifichi nello 0,5-2% della popolazione ed è stimato essere 10 volte più comune nelle donne rispetto agli uomini in comunità piene di iodio. La malattia di Graves è l’eziologia più comune, seguita da gozzo multinodulare tossico.,

Fisiopatologia
  • La malattia autoimmune della tiroide può essere causata da più autoanticorpi. Tutti gli anticorpi tiroidei possono essere visti in tutte le forme di malattia autoimmune della tiroide, in vari gradi di specificità. Ciò include gli anticorpi del recettore anti-tireotropina, che sono osservati nell’ 80-95% della malattia di Graves e nel 10-20% della tiroidite autoimmune. Anti-thryroglobulinanticorpi, visto nel 5-20% della popolazione sana, e trovato nel 50-70% della malattia di Graves’, e 80-90% della tiroidite autoimmune., Si stima che gli anticorpi anti-tiroide perossidasi si verifichino nell’ 8-27% della popolazione sana, nel 50-80% della malattia di Graves e nel 90-100% della tiroidite autoimmune. Sia gli anticorpi anti-tireoglobulina che anti-tireitropina sono osservati in vari gradi nei parenti con tiroidite autoimmune, rafforzando una predisposizione genetica per lo sviluppo di anticorpi.

  • Il rimodellamento osseo consiste in cicli di attivazione e riassorbimento della durata di circa 210 giorni. Nell’ipotiroidismo c’è un ciclo di rimodellamento osseo allungato, fino a 700 giorni., L’osteoporosi è rara a causa della prolungata formazione ossea e della diminuzione del riassorbimento attivo. Ciò può essere stimato misurando i marcatori ossei tra cui la fosfatasi alcalina, l’attività dell’osteocalcina e l’escrezione urinaria di calcio, che sarebbero tutti ridotti..

  • Nell’ipertiroidismo, l’osteopenia e l’osteoporosi sono comuni, a causa della fase di rimodellamento osseo accorciata, con eccessivo rimodellamento osseo e conseguente riduzione della densità ossea. I cambiamenti istologici includono un aumento del turnover nell’osso trabecolare, un aumento del rimodellamento e della porosità nell’osso corticale con una maggiore attività osteoclastica.,

  • Si discute se la levotiroxina esogena o l’ormone stimolante la tiroide a bassa circolazione siano un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo dell’osteoporosi. Quando il completamento della tiroide è dato nelle dosi soppressive (cioè.. durante il trattamento del cancro della tiroide) con un ormone stimolante la tiroide target inferiore a 0,4 mU / L, vi è un aumentato rischio di osteoporosi e fratture. Quando somministrato a dosi per mantenimento fisiologico, non è stato osservato un aumento del rischio di malattie ossee.,

  • Le condizioni reumatiche associate includono un aumento dell ‘ incidenza di ANAs positivo nei pazienti con malattia autoimmune della tiroide. Molti hanno Anti-DS DNA Ab. Nell’analisi trasversale, vi è un aumento della prevalenza e del rischio relativo nello sviluppo del lupus eritematoso sistemico (LES) e dell’artrite reumatoide (RA) nei pazienti con malattia di Graves e/o tiroidite di Hashimoto.

  • L ‘artrite psoriasica e la sclerodermia limitata hanno entrambi un’ aumentata incidenza osservata con positività alla perossidasi tiroidea Ab.,

  • La sclerodermia può indurre direttamente ipotiroidismo a causa della fibrosi della ghiandola.

  • LES i pazienti con malattie della tiroide hanno un aumentato rischio di parto pretermine.

  • I recettori TNF-alfa si trovano nelle cellule follicolari tiroidee. Nella malattia di Graves i livelli sierici di TNF-alfa sono elevati. In un piccolo studio su pazienti ipertiroidei, il raggiungimento dello stato eutiroideo ha portato alla normalizzazione dei livelli di TNF-alfa. Lo stesso non è stato osservato nei pazienti ipotiroidei.,

Considerazioni farmacologiche
  • Ci sono numerosi farmaci utilizzati nelle malattie della tiroide e reumatiche che hanno effetti crossover avversi non intenzionali. Propylthiouracil è stato indicato per essere il colpevole per la vasculite farmaco-indotta ANCA-positiva. Il metimazolo può causare sindromi simili a SLE. Aspirina e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS ) abbassano l’ormone tiroideo totale nel siero interferendo con le proteine leganti. I glucocorticoidi inibiscono la secrezione di TSH e riducono le concentrazioni sieriche dell’ormone tiroideo.

Qual è la prova?,

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Vanderpump, MP. “L’epidemiologia della malattia della tiroide”. Bollettino medico britannico. vol. 99. 2011. pp. 39-51., (A review on the epidemiology of thyroid disorders including incidence and prevalence, from data taken from multiple studies from the US and Europe)

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