rendimiento de la Aeronaveeditar
la investigación de la Junta Nacional de seguridad en el transporte (NTSB) sobre el accidente intentó reconstruir el rendimiento de la aeronave basándose en informes de testigos y sobrevivientes. Los testigos informaron de que el avión intentó escalar en un ángulo más alto de lo normal, y que el avión rodó de lado a lado y parecía estar fuera de control.,: 5 basado en el examen de los restos, la NTSB determinó que la colisión con el sistema de aterrizaje por instrumentos (ILS) Localizer antenna array aproximadamente 900 pies (270 m) más allá del extremo de salida de la pista 18L llevó a la ruptura del avión.: 14-16 fugas de combustible para aviones comenzaron un incendio que rápidamente envolvió el fuselaje. El motor # 3 se había separado del empenaje.: 14-16 Passengers reported that the plane appeared to shake violently on takeoff., Los testigos en el suelo afirmaron que uno de los motores estaba en llamas, pero aunque el motor estaba muy aplastado por el impacto en el suelo, no había señales de incendio o daño por calor. Los funcionarios de Delta reaccionaron rápidamente a las preguntas sobre las condiciones de operación y mantenimiento del 727 señalando que los motores originales de fábrica de 1973 (cuando el avión fue comprado inicialmente por la aerolínea) habían sido reemplazados en los últimos años por un modelo más nuevo que funcionaba más silenciosamente y usaba menos combustible., También declararon que no había problemas mecánicos o de mantenimiento conocidos con el avión antes del vuelo (la vibración reportada por los pasajeros fue el aumento del compresor mencionado anteriormente).
la NTSB examinó por qué el avión no pudo subir una vez que salió de la pista. Después de realizar estudios de rendimiento del avión, la NTSB determinó que los eventos del vuelo 1141 solo podían ser explicados por el avión que intentaba despegar sin sus aletas y listones extendidos a la configuración de despegue adecuada.,: 70 la inestabilidad del avión y el repentino giro a la derecha eran consistentes con el rendimiento conocido del Boeing 727 con las aletas y los listones retraídos.: 70 el capitán continuó tirando hacia atrás en la columna de control en un intento de mantener la nariz del avión levantada, lo que creó turbulencia sobre los motores montados en la parte trasera y causó las sobretensiones del compresor.,: 70 sin embargo, la NTSB concluyó que las sobretensiones del compresor no habrían reducido significativamente el empuje de los motores, y que el fracaso del avión para ganar velocidad se debió a la resistencia aerodinámica en el avión debido al alto ángulo de ataque, en lugar de una pérdida de empuje del motor.: 70 la NTSB examinó el CVR y notó que ni se escucha al piloto anunciando el despliegue de las aletas o listones, ni se escucha el sonido del movimiento de la palanca de la aleta.,: 71 la NTSB consideró extremadamente improbable que un piloto hubiera movido los flaps o los slats sin anunciar sus acciones al resto de la tripulación de vuelo.: 71 basado en el fracaso del avión para subir a la velocidad de despegue, su inestabilidad de balanceo, la posición de los tornillos de la aleta en la posición completamente retraída,: 58 y la ausencia de sonidos que indicaran que las aletas o listones se desplegaron, la NTSB determinó que el fracaso del avión para subir fue resultado del fracaso de la tripulación de vuelo para desplegar las aletas y listones como lo requiere la lista de verificación previa al vuelo.,: 71
basado en la falta de sonidos de advertencia en el CVR, la NTSB también determinó que el sistema de advertencia de despegue (TOWS) del avión, diseñado para alertar a la tripulación si los motores están acelerados a la potencia de despegue sin que las aletas y listones estén correctamente configurados, no pudo alertar a los pilotos sobre su configuración de despegue incorrecta.: 71 el interruptor que operaba los remolques en la aeronave incidente había sido modificado previamente, según las instrucciones de Boeing, para evitar activaciones molestas durante el rodaje de la aeronave.,: 36 una inspección del Boeing 727 en toda la flota, ordenada por la Administración Federal de Aviación después del accidente del vuelo 1141, identificó 35 anomalías en los remolques de 1.190 aviones examinados.: 40 la FAA había recomendado que el Boeing 727 se cambiara de un sistema activado por los aceleradores de los aviones a uno Activado por la relación de presión del motor (EPR), y mientras Delta poseía Boeing 727 que tenían un remolque activado por EPR, todos estos eran aviones que Delta había adquirido de otras aerolíneas, y Delta no convirtió sus propios aviones a un sistema activado por EPR.,: 40 la NTSB concluyó que el remolque no se había activado porque tenía un problema intermitente que no fue detectado ni corregido durante la última acción de mantenimiento de la aeronave.: 64
desempeño de la tripulación y de la aereaeditar
la NTSB investigó la relación entre el desempeño de la tripulación y los eventos en el accidente.: 73 las regulaciones de la FAA requieren una cabina estéril antes del despegue, lo que significa que no debe haber conversación sin relación con la aeronave y el vuelo pendiente., Sin embargo, las cintas de la grabadora de voz de cabina (CVR) grabaron extensas conversaciones no esenciales, incluyendo sobre el CVR en sí, el accidente del vuelo 1713 de Continental Airlines y los hábitos de Citas de los asistentes de vuelo. El CVR también mostró que antes del despegue, la tripulación de vuelo se distrajo charlando con una azafata sobre las próximas elecciones presidenciales, mezclas de bebidas y varios otros temas no relacionados con la operación del avión., De la tripulación de vuelo, el primer oficial estaba más activamente involucrado en estas conversaciones no esenciales, con el capitán solo ocasionalmente uniéndose.: 72 sin embargo, mientras que el capitán no participó activamente en estas conversaciones no relevantes, tampoco pudo detener las repetidas interrupciones y conversaciones del primer oficial con la azafata.: 73 la NTSB determinó que, si el capitán hubiera tomado un papel más activo en la gestión de la cabina, el accidente podría haberse evitado.,: 74
poco después de una audiencia NTSB en la que se discutieron las transcripciones del CVR, los tres miembros de la tripulación de vuelo fueron despedidos de Delta. Sin embargo, la propia aerolínea también fue fallada. La NTSB determinó que Delta no insistía en la gestión estandarizada de la cabina de la tripulación, y que se permitía a las tripulaciones de vuelo una latitud significativa en su conducción de las operaciones de la cabina.: 72 esta filosofía corporativa laxa contribuyó a la mala disciplina y el rendimiento de la tripulación de vuelo del vuelo 1141.,: 93 la NTSB también encontró que la FAA ya estaba al tanto de las deficiencias en las operaciones de Delta con respecto al rendimiento de la tripulación de vuelo, pero que ni Delta ni la FAA habían tomado suficientes acciones correctivas para eliminar las deficiencias de rendimiento ya conocidas entre las tripulaciones de vuelo de Delta.: 93
Causa Probable y discrepanciaeditar
el 26 de septiembre de 1989, la NTSB publicó su informe final del accidente., En él, la NTSB finalmente determinó que había dos causas probables para el accidente: (1) la disciplina inadecuada de la cabina que resultó en el fracaso de la tripulación de vuelo para extender los flaps y listones de la aeronave a la configuración de despegue adecuada, y (2) el fracaso de los remolques del avión para sonar y alertar a la tripulación de que su avión no estaba configurado correctamente para el despegue.,: 94 contribuyendo al accidente fue la lenta implementación de los cambios de Delta en sus programas de gestión de la tripulación de vuelo, la falta de acciones suficientemente agresivas de la FAA para obligar a Delta a corregir las deficiencias conocidas, y la falta de suficiente responsabilidad dentro del proceso de inspección de la compañía aérea de la FAA.: 94
Un miembro de la Junta de seguridad, Jim Burnett, disintió de la declaración de causa probable de la NTSB. Si bien Burnett estuvo de acuerdo con los hechos y hallazgos del informe del accidente, creía que las acciones de la FAA y Delta eran causas directas del accidente y no simplemente factores contribuyentes.,: 96-97 la disidencia de Burnett propuso una declaración de causa probable que incluía las dos causas probables mencionadas en el informe principal, al tiempo que agregaba una tercera causa probable:: 99
«También fue causal del accidente el fracaso de la administración de Delta Air Lines para proporcionar liderazgo y orientación a sus tripulantes de vuelo a través de sus programas de entrenamiento y verificación de aviadores para promover y fomentar procedimientos óptimos de gestión de cabina, y el fracaso de la Administración Federal de aviación para corregir deficiencias conocidas en el entrenamiento y revisa los programas de aviadores de Delta Air Lines.,»